No. 145/146 - Noviembre/Diciembre 2003

Atención Primaria de Salud desde Alma Ata

Propuestas para una revitalización

por David Sanders

El avance hacia la consecución del objetivo de “Salud para todos” de Alma Ata ha sido desparejo. La iniciativa mundial de Atención Primaria de Salud ha tenido éxito en la difusión de varias tecnologías y programas eficaces, pero se han dejado de lado el foco intersectorial y el cambio de roles sociales, ambos clave para su sustentabilidad.

En los últimos 50 años e incluso en los últimos 25, se han obtenido grandes logros en el terreno de la salud. La esperanza de vida aumentó en todas partes del mundo. La esperanza de vida en el momento del nacimiento pasó de 46 años en 1950, a cerca de 65 en 1995, y el total de muertes infantiles se redujo a alrededor de 12 millones, en lugar de la previsión de 17,5 millones. El control de algunas enfermedades contagiosas, sobre todo la poliomelitis, la difteria, la oncocercosis (ceguera del río), el sarampión y la dracunculosis (gusano de Guinea), se logró mediante programas de inmunización y de control de enfermedades específicas. Y las enfermedades cardiovasculares han disminuido entre los hombres de los países industrializados, en parte debido a que se redujo el tabaquismo.
A pesar de todo esto, ha habido algunos pasos hacia atrás. Aunque, en números totales, la mortalidad infantil disminuyó y la esperanza de vida aumentó, el análisis de los datos revela la existencia de una brecha entre la mortalidad de ricos y pobres, dentro y entre los países, para ciertas franjas etarias. En varios países de Africa subsahariana, la tasa de mortalidad infantil aumentó en la década del 80 por el impacto causado por recesiones económicas, ajustes estructurales, sequías, guerras, levantamientos civiles y VIH/sida.
Las dos últimas décadas también han sido testigos del alarmante resurgimiento y expansión de enfermedades contagiosas que se suponían bajo control, tales como cólera, tuberculosis, malaria, fiebre amarilla, dengue, etc. Además, han surgido nuevas epidemias, sobre todo el VIH/sida, que ponen en jaque los logros obtenidos en el área de la salud en varios países, en su mayoría, del mundo en desarrollo. Muchos países en desarrollo también experimentan ahora, en ciertos grupos sociales, el reemplazo de las tradicionales enfermedades contagiosas por dolencias cardiovasculares, cáncer, diabetes, traumas violentos y otras enfermedades crónicas; en algunos lugares, ambas situaciones coexisten.

Avances y retrocesos en la aplicación de Atención primaria de salud

La aplicación de Atención primaria de salud se ha vuelto difícil debido a las malas interpretaciones y los cambios de contexto. La posibilidad de una interpretación errónea tiene su origen en el documento de Alma Ata, donde se define la expresión como “un grado de atención” y, a la vez, como “un enfoque”: ambos sentidos se han mantenido y perpetúan las divergencias de percepción y enfoque. Así, en ciertos países industrializados y en algunos sectores, la Atención primaria de salud se entiende a menudo como la atención de un médico general y, en los países en desarrollo, como una opción barata y de escasa tecnología para las personas pobres. Incluso en los países que adoptaron la Atención primaria de salud como la clave para lograr el objetivo de salud para todos, los cambios conservadores de la década del 80, debido al contexto político y económico, impidieron su aplicación.
Sin embargo, ha habido varios logros, sobre todo en la década del 80, en la aplicación de la Atención primaria de salud, aunque dichos éxitos se aplican en particular a ciertos programas específicos de salud, más a que al hecho de haber facilitado el desarrollo social mediante la promoción de un enfoque intersectorial y la participación de la comunidad.
Los mayores éxitos de la aplicación de Atención primaria de salud en los países en desarrollo han ocurrido entre los elementos más relacionados con la parte médica. Por ejemplo, en la década del 80, la cobertura infantil de las seis vacunas básicas pasó de ser menor de 40 por ciento a superar el 70 por ciento en 1990. Del mismo modo, el acceso al tratamiento de rehidratación oral para la diarrea se difundió en la misma década, al igual que mejoró el acceso al agua potable y los servicios de saneamiento en algunas partes del mundo.
De todos modos, tanto el control de las enfermedades contagiosas, como el de las no contagiosas, ha sido esquivo. El VIH/sida, la tuberculosis y la malaria, en particular, afectan rápidamente a un número cada vez mayor de personas en todo el mundo, especialmente a los pobres. Más de 40 millones de personas han sido afectadas por el VIH, tres cuartas partes de las cuales viven en Africa subsahariana, lo cual ha provocado una declinación de la esperanza de vida en varios países. El control de estas tres enfermedades, así como el de las dolencias crónicas, que afectan cada vez a más personas pobres, es complejo y requiere una mejora en las condiciones de vida y de trabajo, así como sistemas de salud que funcionen correctamente y una fuerte coordinación intersectorial, lo cual implica una gran movilización a nivel comunitario.
Sin embargo, es evidente que los sistemas de salud de la mayoría de los países en desarrollo, y sobre todo en los de Africa subsahariana, se han deteriorado en los últimos 10 a 15 años. Esto se ve claramente en el hecho de que ha disminuido la vacunación de niños pequeños, al punto de que hoy es menor que en la década del 90, a pesar de la regularidad e intensidad de las campañas de vacunación contra el sarampión y la poliomelitis.

Logros y fracasos en la aplicación de los programas

Desde principios de la década del 80, ha habido progresos considerables en cuanto al suministro de programas esenciales de cuidado de la salud. Se ha avanzado relativamente en el suministro de agua potable y servicios de saneamiento, aunque sigue habiendo grandes diferencias entre los países y los grupos sociales de cada país.
La atención médica infantil ha aumentado mucho en las dos últimas décadas, con la fuerte campaña de ciertas tecnologías de “supervivencia infantil”: monitoreo del crecimiento, tratamiento de rehidratación oral, prolongación del amamantamiento e inmunización. Esta última ha dado los resultados más notorios de todas, ya que la cobertura de niños menores de un año aumentó de 20 por ciento en 1980, a 80 por ciento en 1990. Pero a pesar de este impresionante logro, hay cosas muy preocupantes. Por ejemplo, el estancamiento de la inmunización entre 1990 y 1993, y la ausencia de cobertura en la mayoría de las regiones del mundo a partir de 1999. La población con mayores dificultades de acceso es la que más sufre enfermedades que se pueden prevenir con vacunas. Además, ha reaparecido la difteria en los países recientemente independizados debido a la carencia de vacunas y al mal manejo de los programas de prevención; y menos de 50 por ciento de las mujeres embarazadas reciben la vacuna antitetánica.
La situación alimentaria en los países en desarrollo sigue siendo grave, ya que hay cerca de 200 millones de bebés desnutridos y cerca de 1.000 millones de personas de todas las edades ingieren menos de la cantidad diaria de energía y proteínas que necesita el cuerpo.
Las infecciones respiratorias agudas y las diarreas son las dos causas principales de muerte entre los niños menores de cinco años en todo el mundo, y la gran mayoría de los casos se da en los países en desarrollo. Ciertas directivas estandarizadas han reducido notoriamente el número de muertes, pero el impacto no fue previsto debido a la interrupción o falta de acceso a la solución de rehidratación oral, el uso impropio y una alta incidencia de las diarreas debido a la escasa mejora de la higiene ambiental y la persistencia de la desnutrición. Últimamente, dado que 70 por ciento de las muertes infantiles (de niños menores de cinco años) son atribuibles a diarrea, neumonía, sarampión, malaria y desnutrición, se ha desarrollado un conjunto de directivas clínicas para el manejo integrado de las enfermedades infantiles.
La salud de las madres ha recibido mucha menos atención que la de los niños, de modo que la tasa de mortalidad y patología materna a causa de enfermedades que se pueden prevenir es inaceptablemente alta.
Se ha visto que es difícil mantener a raya a las tres enfermedades contagiosas más comunes y más graves: tuberculosis, malaria y VIH/sida. La tuberculosis causa hoy 25 por ciento de las muertes evitables de adultos en todo el mundo y 95 por ciento de los casos ocurren en los países en desarrollo. La tuberculosis se ha multiplicado notoriamente durante la última década como resultado de la infección por VIH, el deterioro de las condiciones socioeconómicas y la mediocridad de los programas de control, junto con la emergencia de los organismos resistentes a los multimedicamentos. La epidemia del VIH se ha difundido rápidamente y afecta a cerca de 40 millones de individuos, en su mayoría en los países en desarrollo y, en particular, en Africa subsahariana, y ataca sobre todo a los adultos jóvenes y a los niños nacidos de mujeres que tienen el virus. En algunos países de Africa subsahariana, los logros de sobrevida que se habían obtenido en las últimas décadas están siendo revertidos por el VIH. La situación respecto de la malaria es grave, sobre todo en Africa subsahariana, donde genera una alta tasa de mortalidad y de enfermos, así como una gran carga económica, ya que reduce la productividad e implica un tratamiento costoso, a medida que aumenta la resistencia a los medicamentos contra la malaria.
Las estrategias actuales para el control de estas enfermedades son muy similares. Los programas de lucha contra la tuberculosis se basan en la quimioterapia corta. La lucha contra el sida se centra en actividades educativas y el tratamiento inmediato de las enfermedades de transmisión sexual. Y el control de la malaria descansa en un diagnóstico temprano, un tratamiento y medidas preventivas específicas -en particular, el tratamiento de los mosquiteros con insecticidas- que forman parte del nuevo proyecto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de reducción de la malaria. Aunque las tecnologías que se usan en los tres casos han evolucionado en forma considerable durante la última década, es poco probable que se logre un éxito sostenido en el combate de estas enfermedades sin contar con sistemas de salud bien desarrollados, mejores condiciones de vida y de trabajo, que sólo se lograrán cuando se tomen medidas contra la pobreza y se establezca una coordinación con los sectores económicos y sociales relacionados con la salud, así como una buena participación de las comunidades en las campañas.
Las principales enfermedades no contagiosas, como las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las patologías mentales, junto con la violencia y las heridas tienen buena parte de la responsabilidad en la tasa de dolencias que afectan a las personas de los países industrializados y, cada vez más, del mundo en desarrollo. Su compleja epidemiología requiere un mejor manejo clínico y una modificación del estilo de vida, pero también implica acciones que involucran a varios sectores y la adopción de ciertas medidas fundamentales.
Esto ha hecho que la comprensión y aplicación de la educación para la salud, uno de los elementos de la Atención primaria de salud, evolucione de manera significativa y deje de centrarse en el comportamiento individual, para tener en cuenta un conjunto más amplio de actividades que se conoce como “promoción de la salud” e incluye a los individuos, pero también a la acción social.
El último elemento del programa que hay que considerar son los medicamentos esenciales. El acceso a los mismos ha mejorado mucho, pero cerca de 2.000 millones de personas aún no tienen acceso a vacunas y medicamentos esenciales, mientras que para muchos países, el gasto en medicamentos y servicios de salud es muy alto y hay problemas de malgasto, así como de exceso de medicación.

Avances y retrocesos en el desarrollo de sistemas de salud

En la década del 80, había un escaso reconocimiento de la importancia de los sistemas de salud y casi una década después de Alma Ata, varios programas e instituciones siguieron estando mal coordinados y peor distribuidos. Como consecuencia, surgió el concepto de sistema barrial de salud.
El sistema barrial de salud fue promovido como la unidad dentro de la cual la aplicación de la atención primaria de salud por parte de los sectores de la salud y relativos (públicos y privados), así como las comunidades, pueden organizarse mejor y mejorar también su coordinación.
Las estructuras de administración barrial fueron pensadas como un foco de descentralización del poder político y los recursos, el aumento de la democracia y la equidad.
A pesar los esfuerzos hechos durante los últimos 10 años o más, hay pocos países donde funcionen eficazmente los sistemas barriales de salud. Existen varios motivos que explican este hecho y se refieren, en definitiva, a la falta de capacidad -humana y financiera- de los servicios de salud a nivel local y a un entorno político y económico desfavorable.
En resumen, el desarrollo de los sistemas de salud ha sido desigual y limitado por la austeridad fiscal, que en muchos países ha reducido la cantidad y calidad de los recursos humanos y materiales, así como el apoyo logístico. Los imperativos de eficiencia alentaron a reformar el sector de la salud y la búsqueda de fuentes de financiación alternativas tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo y a veces provocaron importantes innovaciones, pero también han agravado las disfunciones y las desigualdades, sobre todo en los sistemas de salud del mundo en desarrollo.
A pesar de que el funcionamiento exitoso de los sistemas de salud depende mucho del número y la competencia del personal a cargo, en la mayoría de los países ha recibido una atención inadecuada en la iniciativa de salud para todos.
Desde 1978 hay una considerable expansión de los recursos para la salud humana, en particular en los niveles “auxiliar” y “paramédico” de los países en desarrollo y, sobre todo en el período inmediatamente posterior a Alma Ata, en la comunidad de trabajadores de la salud. A pesar de ello, muchos países pobres, sobre todo los menos adelantados, tienen gran escasez de trabajadores de la salud como para poder brindar cobertura universal y en todos los países sigue habiendo una muy mala distribución de los servicios y desequilibrios entre los distintos tipos de trabajadores de la salud.
El trabajo en equipo está muy poco desarrollado y es necesario reforzar la motivación y competencias del personal, sobre todo en el área fuera de la clínica, para poder aplicar la Atención primaria de salud. Además, en algunos países hay militancia para lograr un mayor compromiso de los practicantes de medicina tradicional en el sistema de la salud: se han obtenido algunos éxitos discretos en ese terreno, con la notable excepción de China e India, donde los progresos son anteriores a Alma Ata.
Uno de los impedimentos más significativos para la aplicación con éxito de la Atención primaria de salud, y la principal razón de la preponderancia de un sistema de salud dependiente de especialistas y hospitales en la mayor parte del mundo, ha sido el fracaso de la mayor parte de las instituciones de formación en la ciencia de la salud, que no lograron adaptar su misión y actividades al desafío de la salud para todos. La atención primaria de salud y la salud pública suelen estar marginadas de los programas oficiales y, cuando están presentes, suelen aparecer de una forma abstracta y teórica, con poca aplicabilidad a los problemas de salud prioritarios.
Además, la capacitación de profesionales de la salud en los grados secundario y terciario de atención ha significado que cuenten con escasa formación para la atención primaria. Si los trabajadores de la salud deben brindar atención completa en todos los niveles, su formación práctica y teórica debe servir para cubrir las necesidades de la población. Por lo tanto, es urgente que los equipos de salud barriales reciban esa capacitación.
Por otro lado, se le ha prestado poca atención a ciertos aspectos importantes en el manejo de los recursos humanos, tales como los mecanismos para poder mantener al personal, darle apoyo y contar con buena supervisión. Esto ha contribuido con la desmoralización y la pérdida de personal, así como con el hecho de que los servicios de salud pública sean ineficientes y de mala calidad en varios países.
En síntesis, el progreso de la aplicación de Atención primaria de salud en los países en desarrollo ha sido grande en cuanto a la medicalización (por ejemplo, inmunización y tratamiento de rehidratación oral). Esta estrategia de “atención primaria selectiva de salud” -simbolizada en los años 80 por el sistema de monitoreo del crecimiento, rehidratación oral, amamantamiento e inmunización- ha reforzado el “modelo médico” y le ha quitado énfasis al desarrollo equitativo social y económico, la colaboración intersectorial, la participación comunitaria y la necesidad de establecer estructuras y sistemas sustentables y descentralizados. Así, el progreso en la salud mundial refleja la distribución desigual de tecnologías de la salud robustas y eficaces, aunque a menudo en un contexto de caída de los sistemas de salud y en una situación de crecientes desigualdades entre ricos y pobres, lo cual lleva a que la mayoría tenga cada vez menos acceso a necesidades básicas tales como alimentos, agua potable, saneamiento y vivienda. La aceleración de la interdependencia política, económica y social preexistente ha llevado a una globalización que se caracteriza por instrumentos de integración económica como los programas de ajuste estructural y reglamentaciones comerciales que amenazan la soberanía económica de los países más pobres y, en el corto plazo, han agravado las desigualdades.

Propuestas para revitalizar la Atención primaria de salud

Inversión social equitativa Al trazar el camino a seguir en un mundo donde la riqueza y la salud se están polarizando rápidamente y cada vez más, es importante reafirmar la centralidad de un desarrollo equitativo, generalizado y con perspectiva de género, así como una inversión en el sector social para lograr mejoras sustantivas y duraderas en la salud. Esto se ilustra por el indiscutible éxito que han tenido unos pocos países en su desarrollo social y de salud: China, Costa Rica, Cuba, Sri Lanka y el estado de Kerala, en India. En esos países, las tasas de mortalidad y desnutrición son mucho menores y la esperanza de vida mucho mayor que en otros estados de riqueza similar, e incluso más ricos. Un estudio autorizado realizado en esos países por la Fundación Rockefeller atribuye el impresionante éxito a un compromiso político de igualdad, apuntalado por fuertes movimientos de la sociedad civil. En todos los casos, el resultado ha sido el suministro de una educación universal y un énfasis en la atención primaria de salud, así como la garantía de una dieta adecuada gracias a una reforma agraria y subsidios de alimentación. Esa mayor igualdad va acompañada de mejores estadísticas sociales, más allá de la riqueza del país, lo cual se demuestra por el hecho de que esos países pobres tienen un coeficiente de Gini (índice de igualdad relativa) mucho más bajo que sus vecinos.

Aplicar políticas saludables y programas amplios Una estrategia válida para revitalizar la Atención primaria de salud consiste en contar con un programa de desarrollo de la salud amplio y “desde las bases”, así como una política fuerte de desarrollo y planeamiento. El éxito en la aplicación depende de la creación de un entorno facilitador a través de la militancia, la movilización comunitaria, la creación de capacidades y un cambio en la organización que cuente con financiación y una legislación acorde.
El desarrollo de una política de este tipo debe implicar a los sectores, organismos gubernamentales y grupos sociales esenciales para lograr una salud mejor. Es necesario fomentar el activismo para defender los objetivos de la salud como componentes del desarrollo socioeconómico y comprometer a los diversos actores sociales -así como estructuras comunitarias- en ese proceso de consenso, que podría beneficiarse si se fijaran metas acordadas e indicadores del progreso. La aplicación implica estructuras intersectoriales funcionales y leyes, así como instrumentos administrativos y financiación.
La aplicación de Atención primaria de salud ha estado a menudo centrada en instalaciones y componentes curativos y preventivos, aunque el movimiento por la salud insista en los aspectos sociales de este asunto. Hay que borrar la división entre estas dos iniciativas. La promoción de la salud a través de proyectos de Ciudad saludable, así como el foco en otros temas tales como barrios de salud, puede servir para desarrollar políticas saludables. El éxito de iniciativas tan multifacéticas dependerá de un cambio organizativo interno de los gobiernos y también de su apertura ante el potencial positivo de los grupos comunitarios.
Aunque las actividades de promoción de la salud comienzan siendo multisectoriales, los programas que se originan para tratar enfermedades y problemas varios se generan a partir de una respuesta de atención a la salud. Al tratar problemas prioritarios de salud mediante una combinación de acciones de rehabilitación, curación, prevención y promoción, se desarrollará un conjunto de actividades comunes a numerosos programas de salud, al igual que una infraestructura horizontalizada. Los principios de desarrollo de programas amplios se aplican a todos los problemas de salud.
El diseño de los programas debería basarse en una evaluación de la gravedad del problema, un análisis de las múltiples causas y los recursos que se pueden dedicar a resolver los conflictos. Los programas tendrían que incluir componentes mínimos de servicio tales como protocolos de tratamiento de las enfermedades más comunes, por ejemplo, y esto mismo debería darse en distintos niveles del sistema de salud, incluidos los hospitales.
Habría que incorporar esos programas a los sistemas barriales descentralizados. Esto implica una transformación de los sistemas y prácticas administrativos. Un requisito esencial es contar con información adecuada y utilizable de salud para crear programas y supervisar su aplicación. Cuando falte esa información, los programas de investigación de salud -que podrían complementarse con el cultivo de buenas relaciones con los departamentos académicos de salud pública- pueden contribuir con la toma de decisiones.
La mayor parte del personal de salud de los programas barriales se encontrará en centros de salud y clínicas. Los centros de salud deberían constituir el foco de la Atención primaria de salud: los equipos de personal deberán tener entonces una combinación de conocimientos clínicos y de desarrollo de programas participativos. El éxito se puede potenciar trabajando con y a través de los trabajadores de salud comunitarios: hay que revisar los roles, dada su indiscutible contribución histórica y potencial.
Dado que la igualdad es una de las ideas centrales de la salud para todos, y que la tendencia dentro del sector socioeconómico y de salud es al agravamiento de las desigualdades, es necesario reforzar la capacidad de monitoreo de la igualdad en la salud y la atención de la salud.
Uno de los prerrequisitos para la realización de la Atención primaria de salud es que haya un buen número de funcionarios de la salud que sean eficaces en todas las etapas del desarrollo de sistemas de salud. La Atención primaria de salud implica reforzar la formación en ciencias de la salud. Los estudiantes de grado y posgrado precisan ser formados en un abanico más amplio de competencias que las enseñadas hasta ahora. Es urgente difundir la formación permanente para lograr un cambio en el sistema para el futuro cercano. Mejorará el servicio cuando se adopten enfoques más prácticos y eficaces, y se armen equipos multidisciplinarios de trabajo. Para efectuar tales cambios, es necesario mejorar el equipo docente en muchos países. Cada vez es más difícil retener al personal de salud pública, debido a la crisis económica. Es necesario prestar atención a las medidas de aplicación -incentivos y reglamentaciones- para detener esta pérdida de recursos humanos preciosos para el sector de la salud pública.

Conclusiones

La progresión hacia la salud para todos ha sido despareja. Los logros obtenidos están en peligro debido al complejo y acelerado proceso de globalización y las políticas económicas neoliberales que afectan negativamente los ingresos y la salud de un número cada vez mayor de personas que, en su mayoría, viven en el mundo en desarrollo. Aunque la iniciativa mundial de salud para todos ha logrado difundir varios programas y tecnologías efectivos que han reducido notoriamente el impacto de ciertas enfermedades (en su mayoría, contagiosas), el foco intersectorial y los roles de movilización social -que son claves para la sustentabilidad- han sido dejados de lado, no sólo en el discurso sino también en la aplicación.
En cuanto a la aplicación, el desafío es revivir la Atención primaria de salud uniendo lo mejor de la experiencia en ese sentido y lo mejor de los proyectos de promoción de la salud, así como las actividades asociadas que sean importantes, tales como las de la Agenda local XXI. Las lecciones aprendidas de la aplicación de los proyectos de Ciudad Saludable tienen que aplicarse en forma más amplia.
Ya es hora de convertir las políticas en acciones. Las principales acciones deberían centrarse en el desarrollo de programas amplios y bien administrados que involucren al sector de la salud, así como a otros sectores y a las comunidades. Hay que estructurar el proceso en sistemas barriales de buen funcionamiento que, en varios países, precisa ser reforzado, sobre todo a nivel de los hogares, la comunidad y los niveles primarios. En esta área, los centros de salud y su personal deberían ser el objetivo de los esfuerzos e inversiones, y habría que revisar la posibilidad de reinstaurar esquemas comunitarios de trabajo en la salud.
El éxito del desarrollo de los sistemas de salud descentralizados requerirán inversiones específicas en infraestructura, personal, y sistemas de gerenciamiento e información. Un paso inicial clave es capacitar al personal del distrito, mediante programas de capacitación e investigación en sistemas de salud. El desarrollo de los recursos humanos debe basarse en la práctica y enfocarse en la solución de problemas, además de orientar a las instituciones educativas y los profesionales del sector.
La implementación y mantenimiento de la Atención primaria de salud requiere insumos y conocimientos que exigen recursos, pericia y experiencia que escasean en varios países. Es esencial establecer un vínculo con las ONGs y aprovechar su pericia en varios aspectos del desarrollo comunitario. Hay que lograr que las comunidades se comprometan firmemente en el desarrollo de la salud, y que reconozcan el buen funcionamiento de los órganos de la sociedad civil, ya sea que estén presentes activamente en el sector de la salud o no.
Para promover esto último y convertirlo de política en acción, la OMS tiene que adoptar un papel mucho más fuerte en cuanto al cabildeo en defensa de la igualdad y una legislación que facilite su instalación; señalar los peligros de la globalización y la liberalización para la salud; subrayar la importancia de establecer asociaciones entre el sector de la salud y otros; integrar sus propias estructuras internas y actividades para que se desarrollen programas amplios de Atención primaria de salud; formar sociedades con otros organismos y agencias de cooperación multilaterales y bilaterales, así como ONGs y organismos profesionales, a fin de generar un punto de vista común sobre la Atención primaria de salud; y luchar para conseguir una mayor inversión en salud, sobre todo en el desarrollo de recursos humanos, sin los cuales la Atención primaria de salud sería una mera declaración de intenciones.

------------- David Sanders es profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Western Cape, Sudáfrica.