No. 145/146 - Noviembre/Diciembre 2003

Reflexiones en el 25 Aniversario de la Declaración de Alma Ata

Salud para todos, parte de la lucha por un mundo más justo

por Debabar Banerji

El sueño acordado en Alma Ata fue producto de las ecuaciones del poder configuradas dentro y entre los países durante los años anteriores. Por lo tanto, cuando la ecuación del poder se inclinó completamente a favor de los países ricos, se obligó a los pobres a “olvidar” los objetivos visionarios establecidos en las solemnes promesas que se les habían hecho antes.

La Declaración de Alma Ata sobre la Atención primaria de salud, de 19781, ratificada por todos los países del mundo, es clave para los conceptos y la práctica de la salud pública como disciplina científica. Como era de esperar, el sueño avalado en Alma Ata es resultado de las ecuaciones de poder que se habían ido configurando dentro y entre los países durante los años anteriores. La visión de India, en 1938, de poner “la salud del pueblo en manos del pueblo”2 durante la lucha contra el colonialismo y la famosa “larga marcha” de China, en el intento de desarrollar cooperativas rurales de atención de la salud a cargo de los “médicos descalzos”3, son ejemplos nacionales inspiradores de esta concepción de la salud pública. Casualmente, ambos países albergaban a la gran mayoría de la población menos atendida del mundo.
Cuando la ecuación del poder se inclinó por completo a favor de los pocos países ricos del mundo, los pobres se vieron obligados a “olvidar” el idealismo de las solemnes promesas que se les habían hecho. Los cambios ocurridos en China durante las dos últimas décadas han hecho desaparecer casi del todo las cooperativas rurales de la salud, dejando librados a la mayoría de los pobres a su suerte. Es una triste ironía que el gobierno chino haya solicitado ayuda al Banco Mundial para reflotar las cooperativas de salud para ese sector de la población, por temor a un levantamiento de los más pobres. India también sufrió una suerte similar aunque se supone que, debido sobre todo a cierto grado de compromiso con la democracia, el daño potencial del sistema de salud pública no fue tan grave como en el caso de China.

Puntos destacables de la Declaración de Alma Ata

1. La salud se considera un derecho fundamental. El Estado tiene la responsabilidad de hacer que se respete ese derecho.
2. En lugar de nombrar los diversos tipos de tecnologías de la salud y considerar que las personas son casi receptoras pasivas de las mismas, la Declaración intenta revertir la relación considerando que las personas son el objetivo principal hacia el que apuntan los servicios de salud. El propósito es fortalecer la capacidad de la gente para resolver sus problemas de salud, que se desarrollan con los años.
3. La Declaración de Alma Ata también estableció un enfoque más amplio de la salud al ocuparse de áreas intersectoriales tales como el agua potable, la higiene ambiental, los alimentos y la vivienda.
4. Se hizo un llamado para que la sociedad tome el control de los servicios de salud que apuntan a fortalecer la capacidad de los pueblos de resolver los problemas en esa área.
5. La salud se considera como algo integral, que incluye su promoción, prevención y rehabilitación. Todo concepto de “cuidado selectivo” se considera antitético al de Atención primaria de salud.
6. La atención médica debería llegar a toda la población, incluso los que no tienen cobertura.
7. Los aspectos de los sistemas de medicina tradicional que han demostrado ser eficaces o que son los únicos a los que pueden acceder las personas, deben usarse para la Atención primaria de salud.
8. La opción por las tecnologías de la medicina occidental debería ser coherente con las condiciones culturales, sociales, económicas y epidemiológicas. Hay que tener especial cuidado en usar sólo los medicamentos esenciales, en su versión genérica. En su libro Limits to Medicine4, Iván Illich afirma -quizá un poco exageradamente- que incluso en los países ricos “la medicina se había convertido en una amenaza para las personas” a través de lo que él llama la medicalización de la vida, la mistificación de la medicina y su profesionalización. Más adelante, al estudiar el rápido desarrollo tecnológico del mercado, Illich señala la existencia de una fuerte tendencia a hacer de la práctica médica una gran organización con forma de “conglomerados empresariales”. Hace poco, John McKinley y Lisa Marceau5 señalaron que los médicos de Estados Unidos han perdido importancia en la práctica médica liderada por el mercado y anunciaron “el fin de la era dorada del doctorado”. El enfoque de Atención primaria de salud evita que estas anomalías afecten la práctica de la medicina.
Se puede subrayar que la Atención primaria de salud es un proceso. Hasta las formas más rudimentarias de medicamentos caseros o el uso de un acomodador de huesos de pueblo pueden constituir el punto de partida para el desarrollo de esta forma de ver las cosas. Mahatma Gandhi reconoció la existencia de tales limitaciones en el sector de los más desprovistos de la sociedad. En su programa de “Trabajo constructivo”, incluyó métodos muy simples -y muy eficaces- de mantener la sanidad rural y recomendó el uso de la naturopatía para proteger y promover la salud de las poblaciones rurales de India.

Evolución de la Declaración de Alma Ata

La derrota del poder colonial y las nuevas aspiraciones de los pueblos liberados, la emergencia de gobiernos democráticos en algunos países que estrenaban su independencia, el comienzo de la Guerra Fría y la formación del Movimiento de Países No Alineados fueron algunos de los motivos que llevaron a los gobernantes de los nuevos países y organizaciones internacionales a prestar atención a ciertos problemas urgentes. Las agencias internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) fueron las primeras en colaborar para mejorar las condiciones de la salud de la gente en los países más necesitados. La disponibilidad de las llamadas “balas de plata” tentó a estas organizaciones a lanzar programas especiales “verticales” o “categóricos” contra algunas de las principales enfermedades epidémicas como la malaria (DDT y sustancias sintéticas contra la malaria), la tuberculosis (vacuna BCG), la lepra, la filariasis y la tracoma. Les llevó bastante tiempo darse cuenta de que dichos programas no sólo eran muy caros, sino que además no dieron los resultados esperados. Además, impidieron el crecimiento de servicios integrales de salud. Esto las llevó a militar por la integración de los servicios de salud y luego por la promoción de servicios básicos de atención médica; después fueron a cada país a promover la planificación para el área de la salud y, finalmente, la creación de programas. A mediados de la década del 70, la OMS y el Banco Mundial se unieron para integrar actividades con programas de reducción de la pobreza. Una resolución de la Asamblea de la Salud Mundial en 19776, cuyo propósito era hacer realidad un programa de Salud para todos mediante Atención primaria de salud para 2000, fue el escenario desde el que se llamó a una Conferencia Internacional sobre dicho objetivo en Alma Ata, en 1978.

El panorama después de Alma Ata

A principios de la década del 80, empezaron a producirse cambios exponenciales en las ecuaciones del poder dentro y entre los países de todo el mundo. El fin de la Guerra Fría, el debilitamiento del Movimiento de los países No Alineados y la creciente influencia de las instituciones de Bretton Woods trajeron cambios en el compromiso internacional con el ideal de Salud para todos en 2000. En 1979, los países ricos lanzaron lo que llamaron Atención selectiva de la salud primaria, sobre una base de datos científicos casi inexistentes7. Para destacar el poder de los países ricos y las élites gobernantes de los países pobres, los dos patrocinadores de la Conferencia de Alma Ata -la OMS y UNICEF- fueron marginados. Se hizo un gran esfuerzo para dejar atrás las ideas propuestas en la Declaración de Alma Ata y, en cambio, hacerle “espacio” a una agenda de salud para los países pobres de corte comercial, notoriamente no científico. Fue un ataque general contra el intelecto de los trabajadores del sector de la salud pública: los que se conformaron fueron recompensados y los que se atrevieron a manifestar su desacuerdo, simplemente fueron condenados al ostracismo8. La salud pública volvió a convertirse en un sistema en el que las personas son receptoras pasivas de programas prefabricados, con intereses comerciales, tecnocéntricos y científicamente muy cuestionables, impuestos por organismos internacionales.
El Fondo Monetario Internacional exigió y obtuvo el cumplimiento de los ajustes estructurales fundamentales en la economía de los países dependientes. Su impacto sobre la salud y los servicios de salud pública en los países pobres fue devastador: hubo recortes drásticos en los presupuestos destinados a la salud pública, aunque ya eran notoriamente desiguales. Generaron la posibilidad de un rápido crecimiento del sector de la medicina privada. Además, hubo fuertes presiones para que se recuperaran los costos de los servicios ofrecidos por ciertos organismos de salud de financiación pública. La presión para “globalizar” a los países pobres en términos poco equitativos los convirtió en trabajadores muy limitados en la aldea global y, además, se agregaron leyes sobre patentes que responden a los intereses de la industria farmacéutica.
Al sustituir el razonamiento científico y las conclusiones basadas en la investigación por la fuerza bruta, se puso en marcha un torrente de iniciativas de salud en los países pobres. Como lo admitió incluso el gobierno de India en su Declaración de Salud Pública de 2002, estas iniciativas no sólo han sido muy costosas, sino que además han diezmado los servicios generales de la salud. Y peor aún, están lejos de haber cumplido su objetivo. El Programa de Inmunización Universal, el Programa Mundial de Lucha contra el Sida, el de Control de la Tuberculosis, el de Erradicación de la Poliomielitis y el de eliminación de la Lepra son ejemplos de las principales iniciativas tomadas durante la última década y media. A pesar de haber contado con miles de millones de dólares de sus defensores, estas iniciativas se están convirtiendo en una amenaza para la salud y los servicios de salud de los pobres del mundo9.
En un intento desesperado de recuperar cierta credibilidad, la OMS ha logrado que los principales economistas del mundo se unan a la Comisión de Macroeconomía y Salud para estudiar la macroeconomía de los servicios de la salud para los pobres y hacer recomendaciones10. Es interesante saber que, entre los miembros de la comisión, hay un ex ministro de finanzas de India y está el actual líder de la oposición de la Cámara de Representantes, Manmohan Singh, así como un asesor del presidente del Banco Mitsubishi de Tokio. El informe de la comisión está siendo estudiado con cuidado, ya que ofrece documentos que muestran la escasa formación de los miembros y la Secretaría11. El informe es ahistórico, apolítico y carente de marco teórico. Los miembros adoptan un enfoque selectivo para conformar a una ideología preconcebida e ignoran todo el trabajo previo en esa área. También ignoran algunos de los principales desarrollos en el área, como la Conferencia de Alma Ata. Esta actitud hace que el trabajo sea muy rígido y no debería sorprender que la Comisión de Macroeconomía y Salud haya recomendado enfáticamente la perpetuación de los programas verticales contra las principales enfermedades contagiosas (tuberculosis, sida y malaria) con el argumento de que dichos programas han mostrado su conveniencia de varias formas. Esta recomendación es contraria a la verdadera motivación que llevó a crear esa comisión y consistía en generar una agenda libre de ideologías. Esta es una señal peligrosa para los expertos del mundo que desearían adoptar una actitud científica a la hora de formular programas para que los pobres obtengan el máximo de servicios a pesar de la limitación de los recursos.

¿Qué habría que hacer?

La lucha por Salud para todos tiene que formar parte de la prolongada y formidable lucha por un orden mundial justo. Tiene que haber un foco de lucha en cada país. Grupos de mentalidad similar de cada país tendrán que unirse para generar un movimiento global. Ya se han dado algunos primeros pasos tentativos: 1. Luego de organizar Asambleas Nacionales de Salud, los delegados de varios países se reunieron en Dhaka en diciembre de 2000 para constituir una Asamblea Popular de la Salud y adoptar la Carta de la Salud del Pueblo. Para llevar adelante la lucha por la salud, se creó el Movimiento de la Salud para el Pueblo, con ramas continentales, nacionales y subnacionales.
2. Se organizó una reunión inaugural del Foro Social Mundial en Brasil en 2001. La inquietud por la salud de los pobres es un componente importante de las actividades del Foro Social Mundial. Como preludio para el tercer encuentro, se realizó un Foro Social Europeo en Florencia, en noviembre de 2002. Y además, se hizo un Foro Social Asiático en Hyderabad del 2 al 7 de enero.
3. Hay que darle gran crédito a los activistas antiglobalización por organizar manifestaciones sostenidas para expresar su descontento durante los principales cónclaves de los países ricos en diversas partes del mundo, desde Seattle, hasta Gotenburgo, Barcelona, Davos, Calgary, Doha y Melbourne.
4. Otra instancia de lucha consistirá en servirse de las críticas científicas como arma de resistencia a la imposición de la agenda de los poderosos y presentar una agenda alternativa. “Recordarles” la Declaración de Alma Ata es sólo un ejemplo posible.

--------------- Debabar Banerji es profesor emérito del Centro de Medicina Social y Salud Comunitaria de la Universidad Jawaharlal Nehru, en Nueva Delhi.