No. 145/146 - Noviembre/Diciembre 2003

La Declaración de Alma Ata y "Salud para todos"

El sueño debe revivir

por David Werner

Hace 25 años, una conferencia internacional realizada en Alma Ata, en la ex Unión Soviética, declaró que su objetivo era “Salud para todos para el año 2000”. En su declaración, los 134 países participantes se comprometieron no sólo a trabajar para cubrir las necesidades básicas de salud de los pueblos a través de la “Atención primaria de salud”, sino que además subrayaron la necesidad de diseñar una estrategia de salud amplia que tuviera en cuenta las causas sociales, económicas y políticas que subyacen a los problemas de salud. El autor explica cómo el objetivo de “Salud para todos” fue eliminado por poderosas fuerzas empresariales y destaca la necesidad de reanudar la lucha para que el sueño de Alma Ata se haga realidad.

En 1978, surgió una nueva oportunidad para el derecho a la salud durante una conferencia internacional convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en Alma Ata (hoy Almaty, en Kazakhstán). En la “Declaración de Alma Ata”, 134 países se comprometieron a luchar por “Salud para Todos para el año 2000”. Afirmaron la amplia definición de salud de la OMS como “un estado de completo bienestar físico, mental y social”.
Para lograr el objetivo de “Salud para Todos”, los países, junto con la OMS, UNICEF y otras organizaciones financiadoras, se comprometieron a trabajar para cubrir las necesidades básicas de salud de los pueblos poniendo en marcha una visión renovadora y muy adelantada llamada “Atención primaria de salud”. Los principios y métodos de este enfoque se inspiraron en la metodología de los médicos populares de China y en la experiencia de pequeños programas comunitarios de Filipinas y América Latina. El vínculo entre muchas de estas iniciativas y movimientos de transformación social explica por qué los conceptos que subyacen a la “Atención primaria de la salud” han sido elogiados y criticados por ser “revolucionarios”.

Consecuencias políticas y sociales de la Declaración de Alma Ata y la Atención primaria de salud

Quizá los aspectos políticamente más cargados del principio de Atención primaria de salud que se propuso en Alma Ata hayan sido la amplitud y ecuanimidad. La Declaración subraya la necesidad de crear una estrategia amplia que ofrezca servicios médicos básicos para todo el mundo y, además, contemple las causas sociales, económicas y políticas de la mala salud. Se establece una estrategia fuertemente participativa, que desde entonces se conoce como “desarrollo centrado en la gente”.
El documento establece: “El propósito del desarrollo es permitirle a la gente llevar una vida económicamente productiva y socialmente satisfactoria (...) Dado que la Atención primaria de salud es la clave para que todos logren un nivel aceptable de salud, ayudará a la gente a contribuir con su propio desarrollo social y económico. De ahí se sigue que este principio debería formar parte del desarrollo total de la sociedad”.
Estos documentos no sólo recalcan que la Salud para todos requiere un cambio estructural en dirección hacia una mayor equidad socioeconómica, sino que anticipa la oposición a esta estrategia revolucionaria dentro de la estructura de poder existente: “Se puede ver que una aplicación adecuada del principio de Atención primaria de salud tendrá consecuencias de largo alcance a nivel comunitario, no sólo para todo el sector de la salud, sino también para otros sectores sociales y económicos. Tendrá una fuerte influencia sobre la organización de la comunidad en general. Sólo se puede esperar que haya resistencias a un cambio tal”.
Para superar la oposición y brindarle a la gente una voz en las decisiones que determinan su bienestar, la Declaración pide una fuerte participación popular.

Resistencia a la Atención primaria de salud

El año 2000 ya pasó y el objetivo de Salud para todos parece estar bastante lejos de haber sido alcanzado. Este año, fecha del 25 aniversario de la Declaración de Alma Ata, es una buena oportunidad para analizar qué fue lo que salió mal y diseñar una estrategia para avanzar hacia ese objetivo.
Algunos indicadores de salud han mejorado desde 1978, pero la salud y la calidad de vida de los miles de millones de personas más pobres se han deteriorado. Esto se debe en parte a que ha disminuido el acceso a los servicios de atención médica, cada vez más costosos. Pero también se debe a que las personas más necesitadas de este planeta han quedado aún más al margen del modelo de desarrollo económico dominante.
Como estaba previsto, el concepto de Atención primaria de salud fue resistido por los responsables de la toma de decisiones más poderosos, tanto en el plano nacional como internacional. Históricamente, desde fines de la década del 70 hasta ahora, la resistencia se puede ver en cuatro tipos de ataque relacionados entre sí.
1. Atención Selectiva de la Salud Primaria - introducida a fines de los años 70 El amplio enfoque de la Atención primaria de salud, con énfasis en la equidad y un llamado a la creación de un modelo de desarrollo socioeconómico que conduzca hacia la Salud para todos, fue rápidamente socavado por expertos de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins, quienes sostuvieron que se trataba de algo demasiado complejo y costoso. En cambio, presentaron un sistema de Atención selectiva de la salud primaria, centrado en un conjunto de tecnologías determinadas de buena relación calidad-precio, cuyo “público” eran los grupos de alto riesgo. UNICEF adoptó rápidamente este enfoque selectivo, que en la práctica se basó sobre todo en un tratamiento de rehidratación oral e inmunización. Si bien estos “dos motores” de la Revolución por la supervivencia infantil fueron un éxito porque redujeron considerablemente la mortalidad infantil, tuvo muy pocos resultados en cuanto a la reducción de la pobreza y el hambre, o respecto de la calidad de vida de los niños. Para esto, es necesario encontrar un enfoque colectivo que trate las causas.
2. Programas de ajuste estructural, introducidos a principios de los años 80 En las décadas del 60 y el 70, los gobiernos y bancos del Norte prestaron grandes cantidades de dinero a los países pobres del Sur para promover el modelo de desarrollo que reemplazaba a los trabajadores rurales y urbanos por maquinaria que consumía combustibles fósiles. Esto generó grandes ganancias a los inversores extranjeros y un enorme aumento del desempleo, además de aumentar la pobreza de la mayoría. Cuando los países pobres empezaron a dejar de pagar los préstamos, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) ofrecieron fondos de emergencia, condicionados a la aplicación de programas de ajuste estructural. Dichos programas exigían a los países endeudados reducir el gasto público, incluso el de salud y educación, a fin de liberar dinero para poder seguir pagando su deuda con los bancos del Norte. La Declaración de Alma Ata pidió que aumentara el gasto de los gobiernos en salud, pero los programas de ajuste estructural presionaban a los países pobres a reducir y privatizar los servicios públicos. Los esquemas de “recuperación de costos” (con introducción de “cargos del usuario”) colocaron a los servicios de salud fuera del alcance de las familias pobres. El resultado fue que en algunos países aumentó drásticamente la mortalidad infantil, la cantidad de personas con enfermedades de transmisión sexual y la tuberculosis. Para el objetivo de Salud para todos, esto significó un paso gigante hacia atrás.
3. El Banco Mundial asume las políticas de salud del mundo en desarrollo, en los años 90 Antes de la década del 90, el Banco Mundial no invertía casi nada en salud. Pero a partir de entonces, descubrió que la mala salud reduce la productividad, lo cual impide el crecimiento económico (de las grandes industrias). De modo que, en pocos años, el Banco Mundial incrementó sus inversiones en salud y a fines de los 90, su gasto en el sector de la salud era tres veces mayor que el presupuesto completo de la OMS. Eso significó que la OMS quedó relegada del rol de guía del mundo en desarrollo en cuestiones de salud, no sólo porque el Banco Mundial gastaba más, sino también porque puede condicionar sus “recomendaciones” en cuanto a la reforma de la salud a préstamos que se necesitan con urgencia. En su Informe sobre Desarrollo Mundial de 1993, titulado Invertir en salud, el Banco Mundial presenta sus recomendaciones para las políticas de salud, que constituyen una versión de libre mercado de la Atención selectiva de la salud primaria. Los gobiernos deben decidir qué cosas financiar según la relación costo-beneficio del objetivo de que los trabajadores puedan seguir cumpliendo con sus tareas. Las personas que no contribuyen al desarrollo económico -como los ancianos y los gravemente discapacitados- tienen menos “valor” y, por lo tanto, merecen menos asistencia pública, o ninguna. Otro deshumanizante paso hacia atrás en relación al objetivo de Salud para todos.
4. La McDonaldización de la OMS y UNICEF, en el siglo XXI En parte debido a la reducción de los fondos y en parte debido a la influencia de los regalos de las grandes multinacionales, tanto la OMS como UNICEF han entrado en varias “sociedades” con empresas transnacionales, lo que incluye a la industria farmacéutica y las cadenas de comida chatarra. Un ejemplo es el último plan de UNICEF con McDonald´s, el gigante de la comida rápida. En su promoción, McDonald´s incluirá mensajes de salud pública de UNICEF y promoverá la venta de Bic Macs anunciando que parte del dinero es para UNICEF. En Nigeria, UNICEF hizo un acuerdo similar con Coca Cola. Tales compromisos con industrias que venden productos que generan obesidad, enfermedades cardíacas y diabetes no son conducentes de la Salud para todos. Aunque estos alimentos costosos sean más nutritivos, son peligrosos para la salud. Si las familias pobres gastan su escaso dinero en esto en lugar de en alimentos básicos, más baratos -como maíz y frijoles-, el resultado será que aumentará el número de niños desnutridos.
La Declaración de Alma Ata llamaba a combatir las causas sociales y estructurales que subyacen a los problemas de salud. Por el contrario, estas nuevas sociedades de UNICEF y la OMS con empresas transnacionales legitiman a las fuerzas para las que los beneficios económicos están antes que la gente.

Dominio empresarial amenaza a la salud mundial

Estos cuatro “ataques” al proyecto de Atención primaria de salud concebido en Alma Ata son manifestaciones del paradigma dominante de “libre mercado”. Antidemocrático e insustentable, dicho paradigma promueve el crecimiento económico de los ricos sin tener en cuenta el costo humano y ambiental.
Es evidente que el actual modelo de desarrollo económico, conducido por un sistema de mercado desregulado, es peligroso para la salud cuando consideramos el impacto de las mayores industrias. En términos económicos, las tres mayores industrias del mundo son: la militar/fabricación de armas, la de las drogas ilegales y la petrolera. Estos tres sectores plantean peligros a largo plazo al bienestar sustentable de la humanidad y el planeta. Pero como el dinero que hacen circular estas industrias influye directamente sobre quién es elegido para gobernar, destruye la democracia. Impide que la humanidad dé los pasos necesarios para contrarrestar los principales peligros mundiales para la salud, tales como el recalentamiento planetario, una posible Tercera Guerra Mundial, el aumento de la pobreza de un tercio de la población mundial, la pandemia global del crimen y la violencia, y la falta de participación, que lleva al terrorismo. En lugar de enfrentar las causas que subyacen a estos peligros mundiales que amenazan la salud, los dirigentes del planeta -con su dependencia de las industrias de armas, drogas y petróleo-, usan las crisis como pretexto para dejar de lado, sistemáticamente, los derechos civiles y los servicios públicos.
En suma, lejos de haber progresado en el objetivo de Salud para todos, la humanidad está ahora en camino de lograr la “Salud para nadie”. Ya es tiempo de un despertar colectivo y un cambio.

¿Cómo retomar el camino de la Salud para todos?

Algunos dicen que la Atención primaria de salud se intentó y se logró. Pero la verdad es que nunca se intentó, al menos no a una escala social amplia, con el alcance planteado en Alma Ata.
Hoy es aún más claro que hace 25 años que las principales causas determinantes de la salud son sociales, económicas y políticas. Hay recursos para que todo el mundo tenga alimentos y atención médica básica. Una pequeña fracción de lo que se gasta en armas serviría para cubrir estas necesidades a quienes no pueden hacerlo por sí mismos.
Lo que se necesita es voluntad política. La Declaración de Alma Ata insistía en colocar a la salud -o más bien a las decisiones que determinan la salud- en manos de las personas y las comunidades. Si todas las personas tuvieran una clara comprensión de los peligros que acechan a su salud y de cómo quienes toman las grandes decisiones venden sus intereses a cambio de dinero, se organizarían para actuar. Se unirían a los movimientos crecientes para reformar el sistema de financiación electoral, para elegir líderes que antepongan las necesidades humanas a las ambiciones de las multinacionales. Empezarían a participar más en las decisiones que afectan a su salud y su vida, así como al bienestar de las generaciones futuras.
Existen varias señales de que ese despertar está ocurriendo. Algunos ejemplos son: * En varios países, grupos de activistas empezaron a protestar por las políticas de ajuste insalubres e irresponsables, así como por los acuerdos comerciales de los organismos financieros internacionales y la OMC.
* Los activistas contra el sida han logrado cierto éxito en su defensa del derecho de las personas a obtener versiones genéricas, más baratas, de los medicamentos patentados.
* Los grupos activistas están teniendo cierto impacto. Por ejemplo, una carta enviada a UNICEF por varias ONG que la criticaba por haberse unido a McDonald´s, le sirvió a UNICEF a reconsiderar sus vínculos con el gigante de la comida rápida y otras industrias por el estilo.
* Grupos de ciudadanos de Estados Unidos presionaron al Congreso para regular la influencia del dinero “blando” de las megaempresas durante las elecciones, abriendo así una vía para la creación de políticas más democráticas y saludables.
* Las demostraciones que tienen lugar en todo el mundo pusieron de manifiesto los intereses petroleros, los beneficios de la industria armamentista y los intereses políticos que había en el ataque a Irak.
También son muy importantes las coaliciones internacionales que se están formando por inquietudes acerca de la salud y el desarrollo sustentable, sobre todo a escala planetaria, porque reúnen a activistas comunitarios y organizaciones de la sociedad civil de varios países y sectores. Las fuerzas mundiales que hay detrás del paradigma dominante de desarrollo se han vuelto tan poderosas y están tan bien organizadas que sólo se podrá retomar el camino hacia la Salud para todos si se organizan los movimientos comunitarios.
Dos coaliciones importantes en el sector de la salud pública son el International People´s Health Council y el People´s Health Movement.
En suma, el concepto de Atención primaria de salud que se defiende en la Declaración de Alma Ata, con énfasis en la equidad, la participación y la búsqueda de las causas sociales, económicas y políticas de los problemas de salud, es tan válido hoy como lo era hace 25 años. Y se necesita hoy con mucha mayor urgencia.

------------ David Werner es miembro fundador y director de Health Rights (Workgroup for People´s Health and Rights - Grupo de Trabajo para la Salud y los Derechos de los Pueblos), una organización sin fines de lucro que lucha por mejorar la salud, los derechos básicos, la igualdad social y la autodeterminación de las personas y grupos menos privilegiados.