No. 56 - Mayo 1996

Efectos de la privatización en la atención de la salud

por K. Balasubramaniam (*)

La privatización de la atención de salud y el cobro de cuotas a los usuarios, que son parte integral de los Programas de Ajuste Estructural del Banco Mundial y el FMI, no constituyen una respuesta a las necesidades de atención de la salud del pueblo e incluso agrava las condiciones de vida en las naciones del Sur.

Muy poco tiempo después que Colón "descubrió" América de camino a la India desde Europa en el siglo XIX, el gobierno español envió conquistadores a saquear América del Sur y transferir su riqueza a Europa. Similares transferencias de riqueza no solamente de América del Sur sino de todos los países pobres del Sur hacia el Norte están ocurriendo ahora. Los conquistadores fueron sustituidos por los programas de ajuste estructural (PAE) del Banco Mundial (BM) y del Fondo Monetario Internacional (FMI). Las draconianas políticas del FMI/BM de los PAE desembocaron en la transferencia neta de 178.000 millones de dólares entre 1984 y 1990 de los países pobres a los bancos comerciales del Norte. Esta transferencia fue tan indignante que un ex-director ejecutivo del BM la describió así: "Desde que los conquistadores saquearon América Latina el mundo no había experimentado un drenaje en la dirección en que lo vemos hoy en día."

El Ajuste Estructural

Para el BM y el FMI, los PAE significan crecimiento económico y desarrollo. Para los pobres de los países en desarrollo estas tres letras equivalen a pobreza y sufrimiento. Las principales políticas exigidas por el BM/FMI conforme a los PAE comprenden lo siguiente:

- recortes del gasto público y de los subsidios en sectores sociales tales como salud, educación y alimentación;

- devaluación sucesiva de las monedas locales en nombre del logro de eficiencia y competitividad en las exportaciones; pese a que en realidad los precios de venta de los productos básicos y esenciales al consumidor, como alimentos y medicamentos aumentan;

- reducción o contención de salarios y reducción de trabajadores; desreglamentación de las leyes de protección de la estabilidad laboral;

- liberalización de la economía; menores restricciones a la entrada y operaciones de inversionistas extranjeros;

- eliminación o reducción de la protección del mercado local;

- liberación del comercio, reducción de aranceles;

- eliminación de controles al comercio y el cambio de divisas; y

- abolición del control de precios.

Los países de Africa y América Latina fueron los primeros en introducir los programas de ajuste estructural. Será útil examinar los cambios reales en estos países luego de la introducción de los PAE y desde éstos analizar el impacto de los PAE.

Impacto en la economía

A mediados de los años 80 las tres cuartas partes de los países de Africa habían aplicado PAE del BM/FMI. Hacia mediados de ese decenio, comenzaron a emerger los impactos negativos de los PAE. La caída del salario real, mayores costos de vida y reducción del gasto público en servicios sociales produjeron un grave deterioro en los niveles de vida de la mayoría de los ingresos per cápita de los países subsaharianos, que se redujeron un 25% en los años 80, a la vez que el desempleo aumentó en muchos países.

Lo mismo ocurría en América Latina. Un estudio realizado por UNICEF en 12 países sobre el impacto de los PAE reveló mayor desempleo, hasta del 25% en Jamaica, 16% en Chile y 5 a 11% en Perú. Se informó que la caída del empleo en el sector formal empujaba a las personas al sector informal.

La sesión especial de la Asamblea General de la ONU sobre Cooperación Económica Internacional, realizada entre el 23 y el 28 de abril de 1990, arribó a la conclusión de que los PAE en muchas instancias habían exacerbado la desigualdad social sin restablecer el crecimiento y el desarrollo y con amenazas a la estabilidad política. Se reconocía que el peso de los programas recaía sobre los más pobres de los pobres, a quienes se exigía reiteradamente que se ajustaran sus inexistentes cinturones.

Impacto en la salud

Un rasgo importante del período poscolonial inmediato en Africa y Asia fue que el Estado se convirtió en un importante instrumento de transformación social a través de reformas en el sector público. La equidad y la justicia social en sectores sociales como salud, educación y distribución pública hicieron época en ese período. La salud era aceptada a la vez como un producto y como una contribución al desarrollo económico y social. El éxito de estas actividades se ve en la reducción de los índices de mortalidad infantil (IMI) en muchos países africanos (véase cuadro). Los IMI son universalmente aceptados como un indicadores que tienen muy en cuenta la salud y el bienestar de una nación.

La "guerra de la deuda" declarada por el BM/FMI a los países de Africa, en el corto período de sólo cinco años, revirtió completamente los adelantos concienzudamente alcanzados por estos países durante quince años. Los IMI que habían comenzado a disminuir en muchos países de Africa aumentaron de cuatro por ciento a 54% en el período del ajuste estructural de cinco años entre 1980 y 1985 en siete países de Africa. (véase cuadro) En el mismo período se apreciaron también en estos países aumentos de tres por ciento a 91% en la mortalidad de niños menores de cinco años.

Se ha informado que los países africanos que aplican el ajuste estructural han experimentado crecientes índices de enfermedad y mortalidad tanto en la población pobre urbana como rural. Enfermedades que habían sido supuestamente eliminadas como la frambesia y la fiebre amarilla en Ghana volvieron a aparecer durante la vigencia del ajuste estructural.

La nutrición y la seguridad alimentaria son dos determinantes importantes de la salud. Un estudio realizado por UNICEF en 10 países sobre los efectos de los PAE en la salud concluyó que la condición nutricional de la infancia había empeorado en ocho de esos 10 países. Entre 1980 y 1984, en pleno auge del período del ajuste en Zambia, las muertes hospitalarias debidas a desnutrición aumentaron del 2 al 6% en el grupo etario de 0 a 11 meses y del 38% al 62% en el grupo de uno a cuatro años. En una investigación llevada adelante en el Hospital Universitario de Lusaka, casi 60% de los niños que ingresaban pertenecían a zonas de bajos ingresos de la ciudad y 37% padecía desnutrición.

Los PAE llevaron a la escasez de alimentos en diversos países africanos donde la producción de cultivos alimentarios es la fuente de ocupación de la mayoría de los campesinos más pobres, en especial las mujeres agricultoras, y proporciona una parte sustancial de la seguridad alimentaria rural. No hay incentivos a la producción de cultivos alimentarios. La principal herramienta normativa de los PAE está diseñada para elevar los precios de los productos de cultivos de exportación a efectos de estimular la producción, pero las familias rurales pobres que producen cultivos alimentarios no se benefician con estas medidas políticas. La remoción de los subsidios a la alimentación provoca un aumento real en los precios de los alimentos. En enero de 1989, el costo de un kilogramo de tomates era equivalente a la absurda cifra de 5% del salario de un empleado de oficina. Los trabajadores de bajos ingresos gastaban hasta 80% de su ingreso en alimentos. Cualquier aumento real era por consiguiente desastroso para los trabajadores de bajos ingresos. Un estudio reveló que el salario medio a mediados del decenio de los 80 en Ghana era suficiente para comprar solamente 30% de las necesidades alimentarias.

Privatización de la salud y cobro de cuotas a los usuarios de los servicios de salud del sector público.

¿Por qué los países privatizan la salud? Los países en desarrollo están en el proceso de privatización de los servicios de atención de salud por dos motivos. Primero, como se mencionara antes, los países empobrecidos y muy endeudados de Africa, Asia Meridional y América Latina han sido presionados por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional para retirar subsidios a sectores sociales como la salud e introducir la privatización como una precondición para más préstamos. Estos países necesitan sus préstamos en forma urgente y no tienen la alternativa de no privatizar.

En segundo lugar, los países en desarrollo más ricos están privatizando la salud como componente de una política más amplia del gobierno de mayor participación del sector privado en el desarrollo nacional y de satisfacer las demandas de los consumidores que tienen más dinero para gastos. Esto fue ilustrado, por ejemplo, por el Ministro de Salud malasio cuando describió la visión de futuro de su gobierno con respecto a la financiación de la atención de salud de la siguiente manera:

"El actual ingreso per cápita de 8.200RM no es considerado suficiente como para embarcarse en un ejercicio de privatización de la atención de salud de manera agresiva. Según el proyecto de privatización, sin embargo, se esperaba que el país privatizara sus hospitales durante los próximos cinco a diez años, período para el cual el ingreso per cápita se había previsto que alcanzara un nivel de comodidad."

Este argumento parece viciado puesto que lo que determina el acceso al mercado de la atención de la salud no es el ingreso general medio per cápita sino cómo se distribuye entre la población. El 40% de los malasios, por ejemplo, carece de acceso a la atención privada de la salud y no puede costear la adquisición de un seguro de salud privado.

El mejor ejemplo de que un elevado promedio de PNB per cápita no asegurará acceso de mercado a la atención de salud de todo el pueblo es el de Estados Unidos de América con un PNB per cápita de 21.790 dólares. En Estados Unidos, más de 35 millones de norteamericanos carecen de seguro y 60 millones más están subasegurados. Decenas de millones están congelados en sus trabajos, a efectos de retener los beneficios existentes, y muchos sobrevivientes de cáncer, diabéticos, pacientes con SIDA y otros son considerados "inasegurables".

Estructura y funcionamiento de los servicios de la salud privados.

Estados Unidos La estructura y el funcionamiento de los servicios de atención de salud privatizados en Estados Unidos están bien documentados de la manera siguiente:

- Los proveedores de atención de salud y sus agentes operan con una enorme libertad -casi no tienen que rendir cuentas. Los consumidores de Estados Unidos se sienten impotentes contra el monolito médico de doctores, hospitales y aseguradores.

- El seguro de salud privado de Estados Unidos es un mosaico no coordinado de aproximadamente 1.500 empresas con fines de lucro. Cada una tiene personal de ventas propio, formularios para completar y diferentes tipos de pólizas. La crítica dice que todo el programa de seguros de Estados Unidos es contraproducente. Casi 24 centavos de cada dólar que se gasta en seguro médico va a trabajo administrativo. Los tipos de interés preferencial se están remontando y fuera del alcance de los más pobres, lo cual explica en gran medida por qué tantos millones carecen de cobertura.

- Pese a que Estados Unidos tiene médicos con capacitación insuperable, su atención de salud está entre las más costosas, menos eficientes y menos equitativas del mundo.

- La atención de salud privatizada y los costos del servicio generan perversos incentivos. Consciente o inconscientemente, es muy probable que los médicos maximicen servicios tales como la cirugía por elección. Un informe de la revista "Mother Jones" dice: "En 1988 un estudio de la compañía Rand determinó que la friolera de 25% de todas las cirugías realizadas en Estados Unidos eran innecesarias y cuestan 132 mil millones de dólares por año. Diversas cirugías comunes representan elevados riesgos, por lo cual los expertos recomiendan sopesar todas las opciones antes de comenzar con el bisturí:

- Partos por cesárea. No todos son evitables, pero por lo menos 50% o más lo son según algunos estudios. Las cesáreas han aumentado dramáticamente durante los últimos 20 años, de 5,5 cada 100 partos en 1970 a 23,5 cada 100 en 1990. Tenga cuidado con las cesáreas justificadas con términos vagos como "dificultades respiratorias fetales" o "trabajo de parto prolongado" -puede significar que se trata de un médico no inclinado a esperar todo un largo trabajo de parto. Lo que se solía decir: "Después de una cesárea, siempre tiene que ser cesárea", ya no es cierto, según ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists - Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos). ACOG emitió nuevas pautas, las cuales por lo general no son tenidas en cuenta por los médicos obstetras.

- Histerectomía. Casi 27% de todas las histerectomías, segunda cirugía más común, son innecesarias según Value Health Sciences. En 1986 el Instituto Nacional de Estadísticas de Salud determinó que "solamente en 10% de los casos las indicaciones de una histerectomía eran tan claramente definidas como para que todo médico estuviera de acuerdo en realizar las operaciones".

- Bypass de arteria coronaria. Se estima que 30% del total de las operaciones de bypass de coronarias son innecesarias. En un estudio de 386 operaciones de bypass en hospitales de un estado occidental, se consideró que 44% habían sido realizadas por razones inapropiadas o cuestionables.

- Amigdaloctomía. Un estimado que oscila entre 25 y 30% de las extirpaciones de amígdalas son consideradas innecesarias. Los niños en general tienen dolor de garganta y es innecesaria la intervención, a menos que el dolor esté acompañado de amígdalas extremadamente inflamadas o abscesos."

- La crisis en la atención de la Salud en Estados Unidos no es un fenómeno nuevo. Ya en 1972, el Senador Edward Kennedy llamó al pueblo estadounidense a adoptar medidas para asegurar que la calidad de la atención de salud estuviera a disposición de todos los ciudadanos a precios accesibles para ellos. En las palabras del senador Kennedy:

"A pesar de que somos una nación que da gran valor a la salud, hemos hecho muy poco para asegurar la calidad de la atención de la salud que está a disposición de todos nosotros a un precio que podamos pagar. Hemos permitido que las regiones rurales y las ciudades del interior sean lentamente abandonadas por los doctores. Hemos permitido que cientos de compañías aseguradoras creen miles de pólizas complicadas para atrapar a los norteamericanos en vacíos, en beneficios desastrosamente bajos que suponen un desastre financiero para una familia cuando la golpea una enfermedad o lesión seria. Hemos permitido que los cargos de médicos y hospitales escalen fuera del control a través de prácticas dispendiosas e ineficientes al punto en que es cada vez más difícil para los norteamericanos pagar la atención y el seguro de salud. También hemos permitido que médicos y hospitales practiquen con muy poco control de calidad o sin control alguno, y con pocos requisitos para mantener actualizados sus conocimientos o limitarse en las áreas donde no están capacitados. En nuestra preocupación por no infringir los derechos de doctores y hospitales como empresarios, les hemos permitido ofrecer atención de maneras y en lugares, a veces, diseñados más para su conveniencia y provecho que para el bien del pueblo norteamericano".

Cuando digo "hemos permitido" quiero decir que el pueblo norteamericano nada ha hecho al respecto a través de su gobierno, que las sociedades médicas y las asociaciones hospitalarias han hecho demasiado poco al respecto, y que las compañías de seguros han hecho poco o nada. Creo que ha llegado en nuestra nación el momento de que el pueblo adopte medidas para resolver estos problemas."

Cobrando a los usuarios de los servicios de salud pública

Cobrar cuotas a los usuarios de la atención de salud del sector público es una de las medidas exigidas por el BM/FMI conforme a los PAE. Se afirma que el cobro de cuotas o recuperación de costos mejora la calidad de los servicios y el suministro de medicamentos. No hay pruebas de que cobrar a los usuarios contribuya en uno u otro sentido. Lo que es cierto es que reduce el acceso, particularmente de los grupos de bajos ingresos. Por ejemplo en Mozambique, las visitas externas a pacientes en Maputo se redujo en 24% entre 1986 y 1987, mientras que contribuyó sólo en un 1.6% con el presupuesto de salud del Estado. También es bien sabido que cobrar cuotas a los usuarios de un servicio de salud genera incentivos perversos. Consciente o inconscientemente, los médicos son muy propensos a maximizar servicios tales como diagnósticos adicionales o procedimientos terapéuticos, cirugías a elección y productos farmacéuticos costosos.

Un estudio de la Revista de la Asociación Médica Norteamericana estima que cerca de la mitad de los bypasses de arteria coronaria son realizado por motivos cuestionables o inapropiados. ACOG ha estado preocupada por informes de histerectomías innecesarias. La eficacia de la intervención supertecnológica de proporcionar tratamiento en unidades de cuidados intensivos para enfermedades coronarias fue críticamente evaluado en una importante revista médica británica. Se determinó que los pacientes que eran mantenidos en su casa tenían un índice de supervivencia levemente superior al de los tratados en unidades de cuidados intensivos para enfermedades coronarias.

Sin embargo, diversos países del Sur continúan construyendo estas unidades y los médicos rutinariamente envían a los pacientes a ellas. Crearlas y mantenerlas es extremadamente caro. En una Conferencia sobre Políticas de Salud, el Prof. A Cochrante, quien pertenecía al Consejo de Investigación Médica del Reino Unido manifestó: "De mi experiencia alrededor del mundo, pienso que pagar a los doctores sobre la base de los servicios prestados es absolutamente desastroso. En primer lugar, es muy caro, la cantidad de trabajo administrativo que supone es enorme en comparación con los salarios que se pagan por asignaciones directas. Además, fomenta recetas, operaciones e intervenciones innecesarias de todo tipo. Por ejemplo, en una región se demostró que los cirujanos capacitados en el Reino Unido que emigran a Canadá y pasan luego a un sistema con pago por el servicio llevan a cabo siete veces más colecistectomías que sus colegas que permanecen en el Reino Unido cobrando un salario. No existen pruebas de ninguna ventaja para sus pacientes, pero hay una sustancial ventaja monetaria para los cirujanos. También considero que el pago por servicio es malo porque desalienta específicamente la atención como opuesta a la cura, puesto que la atención no puede ser subdividida por ítems a cobrar. Creo que la atención es tan importante como la cura en el trabajo de la profesión médica."

Atención de la salud como producto comercializable

Los PAE impuestos por el BM/FMI subrayan la función importante de las fuerzas de mercado en la producción y distribución de servicios de atención de salud. En la economía de mercado, la salud se convierte en el comercio lucrativo de personas en el área de la salud. El sistema permite que la industria de la atención de salud posea y comercialice este producto. Pero las condiciones para asignar un mercado eficiente no se cumplen en el mercado de atención de la salud. Por ejemplo, los usuarios de la atención de salud no están totalmente informados de sus necesidades sanitarias o de la evaluación comparativa de diferentes métodos para tratarlas. No pueden, por lo tanto, exigir atención de salud cuando la necesitan. Tampoco pueden, cuando lo exigen, realizar una elección informada y apropiada entre los diferentes proveedores del mercado. Como las condiciones para la asignación de mercado eficiente no se cumplen en el mercado de atención de salud, no puede generar producción y distribución eficientes sin una sustancial intervención del gobierno.

La competencia de mercado y los dispositivos asociados no constituyen un sustituto aceptable de la planificación pública cuidadosa, necesaria para asignar los escasos recursos dentro de los servicios de atención de salud. Los medicamentos en el mercado regidos por las demandas de unos pocos conforme a intereses comerciales particulares son un importante obstáculo para lograr el objetivo aceptado por la comunidad internacional, a saber "Salud para Todos para el Año 2000".

El costo de los PAE

Los PAE del Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional ya han cobrado la vida de millones de niños inocentes. Han provocado malestar en casi todos los países donde fueron aplicados. A medida que las dificultades aumentaban, las personas fueron tomando medidas con diferentes grados de organización y espontaneidad. En Nigeria en 1988, el aumento de los precios del petróleo y el incremento de los costos del boleto de transporte enfrentaron una reacción espontánea contra los PAE, seguida de una segunda demostración en julio de 1989. En Cote d'Ivoire, estudiantes y trabajadores exigieron en 1990 el fin del ajuste estructural y la dimisión del presidente.

Semejantes manifestaciones tuvieron lugar en Togo, Senegal y Sierra Leona. En Zambia en diciembre de 1986 y comienzos de 1987, se produjeron manifestaciones ante el anuncio de aumento de precio de la harina de maíz. En esas manifestaciones murieron 10 trabajadores. En julio de 1990, hubo nuevamente disturbios con relación a alimentos, los cuales llevaron a una tentativa fallida de golpe de estado y en los mismos murieron 26 personas.

Cuando los trabajadores de la construcción de Lesotho realizaron una huelga exigiendo la restitución de 400 trabajadores despedidos y aumentos de salarios, el gobierno reaccionó con las fuerzas policiales disparando a dos trabajadores y deteniendo a otros. Cuando el movimiento obrero de Zimbabwe anunció una jornada de marchas de protesta contra los PAE y los consiguientes cambios en las leyes laborales, el gobierno montó uno de los mayores dispositivos de seguridad del país desde 1990.

La situación descrita es extremadamente seria. Tiene que ser detenida y revertida. Y es aquí donde las ONG debe jugar un papel importante. En este momento viene al caso la historia épica de Mahabaratha en India.

Se trata de dos familias -los Pandavas y los Kauravas, que eran primos pero también enemigos de toda una vida. Hacia finales de la epopeya era inminente una gran batalla entre las dos familias. Esta batalla involucraría a todos y cada uno de los reinos del subcontinente indio y causaría la muerte de cientos de miles. Tenía que ser evitada.

Krishna, entonces, se convirtió en mediador entre los dos lados para lograr un acuerdo pacífico pero no tuvo éxito. Finalmente habló con Shahadeva, el más joven de los cinco hermanos Pandava. Shahadeva era un intelectual y también un amado devoto de Krishna. Krishna le dijo "Shahaveda, he hecho mis mejores esfuerzos, fijé varios encuentros y llevé adelante muchas sesiones de hábiles negociaciones para detener la batalla pero he fracasado. ¿Cómo podemos evitar esta terrible catástrofe? ¿Qué me aconsejas?" "Mi Señor, la respuesta es simple", respondió Shahaveda. "Lo único que tenemos que hacer es atarlo a Ud. y apresarlo; entonces no habrá guerra." Desafortunadamente el consejo de Shahadeva no fue considerado; hubo una gran batalla y murieron varios miles.

El paralelo para nosotros. Organismos internacionales como la OMS, UNICEF, el BM y el FMI han estado trabajando mucho para "resolver" los problemas económicos y sanitarios de los pobres. Estos organismos han hecho sus "mejores" esfuerzos, realizaron muchas conferencias, publicaron documentos, aprobaron resoluciones. Pese a todo, al igual que Krishna, han fracasado. La única forma ahora es "atarlos" y dejar que los pueblos se encarguen. Este es el desafío para las ONGs.

(*) El artículo que antecede es una versión editada de un documento más extenso presentado por el autor en un seminario "Año 2000 y después. Perspectivas para la Acción popular en salud", organizado por la Red Asiática de Acción Comunitaria, en noviembre de 1995, en Bangkok, Tailandia. El Dr. K Balasubramaniam es Asesor Farmacéutico de la Asociación Internacional de Consumidores, Oficina Regional para Asia y el Pacífico, Penang, Malasia.