No. 56 - Mayo 1996

La salud librada al mercado, una receta para el desastre

por Martin Khor

Los principios de atención primaria a la salud, que establecen la obligación del Estado de brindar servicios de salud para todos, y que han guiado las políticas sanitarias mundiales y nacionales, están siendo amenazados por un cambio sustancial en la estrategia de salud, que pretende dejar la salud librada a las reglas del mercado, y esto podría causar un grave deterioro en la salud de todos los pueblos del mundo.

Silenciosamente, casi sin que la opinión pública mundial lo perciba, ha habido una transición drástica en la estrategia sanitaria global en los últimos años, que se aleja del principio de responsabilidad estatal de proporcionar atención a la salud de todas las personas.

En lugar de ello, en muchos países, el presupuesto de salud pública fue recortado, las cuotas de salud se dispararon, y la situación sanitaria, especialmente de los pobres se ha deteriorado. Problemas como la desnutrición y muertes infantiles y el resurgimiento del cólera, la tuberculosis, la malaria y la peste se empeorarán si las actuales tendencias en política sanitaria continúan. Este mensaje surge de una Reunión Consultiva sobre Estrategia Sanitaria realizada en Penang a fines de 1994. En la reunión, organizada conjuntamente por el Consejo Internacional de Salud Popular y la Red de Salud Popular, participaron 20 profesionales y especialistas de la salud, así como líderes de grupos de salud comunitaria y organizaciones no gubernamentales de Sudáfrica, México, Palestina, Nicaragua, Filipinas, Malasia, Reino Unido, Australia y Estados Unidos.

David Werner, autor del libro Where There Is No Doctor [Donde no hay un médico], un renombrado libro que tuvo gran éxito de ventas y que trata la práctica comunitaria de salud, es muy claro sobre por qué el público debería preocuparse por la transición en las estrategias sanitarias nacionales y mundiales.

Werner, quien trabaja en el grupo Healthrights de Estados Unidos y es consultor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), recuerda cómo se había adoptado el concepto de atención primaria de la salud y prácticamente todos los gobiernos en la histórica conferencia sobre salud mundial de 1978 de OMS-UNICEF suscribieron la Declaración de Alma Ata (llamada así por la ciudad donde se realizó esa reunión).

Para avanzar hacia la Salud para Todos para el año 2000, la Declaración promovía los principios de que toda persona tiene derecho a atención básica de la salud y que la sociedad ( y por lo tanto el gobierno) tiene la responsabilidad de asegurar que se atiendan las necesidades básicas de las personas, sin importar el género, raza, clase, capacidad o discapacidad relativas. La parte central de la declaración era la atención primaria de la salud, estrategia integral que comprende un enfoque equitativo de los servicios de salud, centrado en el consumidor, y que también trata los factores sociales subyacentes que influyen en la salud.

Exhortaba a los ministros y trabajadores de la salud a ser responsables frente al ciudadano común, y pedía garantías sociales para asegurar la satisfacción de las necesidades básicas (incluida la alimentación) para todas las personas.

Más distante

Desafortunadamente, estas expectativas no fueron satisfechas, dijo Werner. Hoy es dolorosamente evidente que el objetivo de Salud Para Todos es cada vez más distante no solamente para los pobres sino para la Humanidad. Durante los años ochenta surgió una tendencia distorsionante: mientras se reducían los índices de mortalidad infantil, aumentaban los índices de desnutrición y morbilidad. Durante los últimos años 80 y comienzos de los 90, la caída de los índices de mortalidad infantil se enlenteció o se detuvo, y en muchos países (especialmente de Africa) la mortalidad infantil ahora está aumentando. Según Werner, hubo tres factores que menoscabaron la atención primaria de la salud. En primer lugar, en vez de adoptar un programa sanitario y social integral como se había previsto, UNICEF cedió (debido a escasez de fondos) y optó por atención primaria selectiva de salud, que apuntaba a reducir la mortalidad infantil a través de intervenciones tecnológicas seleccionadas, particularmente la terapia de rehidratación oral e inmunización.

Estos programas contribuyeron pero tuvieron un éxito limitado y están demostrando ser difíciles de sustentar en vistas de la recesión económica. Werner dijo que el uso de terapia de rehidratación oral (TRO) e inmunización se redujo en forma significativa recientemente en muchos países.

En el programa de la TRO se ponía énfasis en vender a las personas paquetitos de sales de rehidratación oral manufacturadas, en lugar de enseñarles recetas poco costosas de preparación casera . A los pobres se les hacía cada vez más difícil tener acceso a estos paquetes de sales: algunas familias gastaban la cuarta parte de los ingresos diarios en un solo paquetito.

El segundo golpe a la atención primaria de la salud fue la introducción en los años ochenta de los programas de ajuste estructural impuestos a los países endeudados del Tercer Mundo por el Banco Mundial y el FMI como condición para refinanciar la deuda.

Las políticas del ajuste estructural incluían recortes del gasto público, reduciendo los déficits del gobierno, cobrando cuotas de salud y otros servicios sociales (que antes eran gratuitos), congelación de salarios y liberación de los precios, privatización y reducción del sector público.

Estas políticas golpearon a los más pobres de peor forma, afirma Werner. Los presupuestos de las actividades del gobierno denominadas no productivas, como salud, educación y subvenciones alimentarias, fueron duramente golpeados. Los hospitales y centros de salud pública fueron vendidos al sector privado, colocando así a los servicios fuera del alcance de los pobres. La caída del salario real, la escasez de alimentos y el creciente desempleo empujaron a las familias de bajos ingresos a una pobreza cada vez mayor.

Pruebas abrumadoras

Werner dijo a la reunión que había pruebas abrumadoras de que el ajuste estructural ha causado un importante atraso en la salud mundial. "En muchos países, las mejoras de la salud se han enlentecido o detenido desde mediados de los años 80 y, más aún, desde el comienzo de la década de los 90. En algunos países los índices de desnutrición, tuberculosis, cólera, enfermedades de trasmisión sexual, peste y otros indicadores de deterioro de condiciones, han aumentado radicalmente".

Werner está especialmente molesto por el uso de principios de "financiación por el usuario y recuperación de costos" introducidos, conjuntamente con la privatización de los servicios de salud pública, donde se solicita a las personas que paguen medicamentos y tratamientos para recuperar costos.

En los lugares donde se ha introducido la recuperación de costos, el uso de centros de salud por parte de grupos de alto riesgo ha disminuido. En Kenia, por ejemplo, la introducción de cuotas a los usuarios en un centro para enfermedades de trasmisión sexual causó una importante disminución de la asistencia y un aumento de esas enfermedades no tratadas dentro de la población.

La recuperación de costos ha suplantado el principio anterior de responsabilidad del estado de proporcionar atención a la salud de todas la personas. Para Werner, esto desata secuelas sociales y éticas distorsionantes. "Representa un retroceso de un sistema tributario progresivo, por el cual la sociedad toma de los más afortunados para beneficio de los más carenciados, con un sentido de justicia y equidad".

"Cuando los responsables de adoptar decisiones hacen pagar a los más carenciados y malnutridos una mayor proporción de los costos relacionados con la salud, ello constituye un paso atrás. Significa que la salud ya no es un derecho básico para los que más la necesitan".

Esta situación es todavía más sombría por un tercer factor que Werner afirmó que acorta aún más la vida de la Declaración de Alma Ata. Se refería a la creciente función del Banco Mundial en la planificación de políticas sanitarias mundiales, a partir de la misma filosofía que aplicó para el ajuste estructural.

La política sanitaria sectorial del Banco es expresada en su Informe de Desarrollo Mundial 1993. "Con el pretexto de promover un sistema sanitario equitativo, de bajo costo, descentralizado y apropiado para el sistema nacional de salud, las recomendaciones claves del Banco Mundial surgen del mismo tipo de paradigma del ajuste estructural, que ha agravado la pobreza y ha puesto en peligro la salud de las personas más necesitadas del mundo", dijo Werner.

El enfoque del Banco se funda en tres aspectos, a saber: fomentar y permitir un entorno para que las familias mejoren la salud; mejorar el gasto público en salud; y promover la diversidad en servicios de salud.

Retórica y realidad

Werner realiza el siguiente análisis de esta retórica del Banco:

- Fomentar y permitir un ambiente equivale a exigir a las familias más carenciadas que cubran los costos de su propia salud, en otras palabras que paguen los servicios y recuperar los costos a través de financiación del usuario, es decir colocar la carga de los costos sanitarios en los hombros de los pobres.

- Mejorar el gasto del gobierno en salud equivale a recortar el gasto del gobierno reduciendo los servicios de una cobertura generalizada a un enfoque estrechamente selectivo de efectividad de costos o una nueva clase de atención de salud primaria selectiva.

- Promover la diversidad y la competencia equivale a trasladar a un médico privado y a empresas la mayoría de los servicios que antes se brindaban gratuitamente o con subvención a los pobres. Esto supone privatización de la mayoría de los servicios médicos y de salud, poniendo precio así a muchas intervenciones médicas más allá del alcance de los que más la necesitan.

Según Werner: muchos grupos que trabajan en materia de salud temen que el Banco imponga sus recomendaciones a los países pobres que menos pueden costear su implementación. Lo que hace especialmente peligrosa a la nueva estrategia de salud es que el Banco, con su enorme capacidad de otorgar préstamos de dinero, pueda obligar a los países pobres a aceptar sus condiciones vinculándolas a los préstamos.

Las preocupaciones de Werner fueron en general compartidas por otros participantes. Según una prominente especialista en salud y organizadora de la India, Dra. Mira Shiva de la Red de Salud Popular, el ajuste estructural en India ha conducido a un aumento del precio de los alimentos y al desempleo, causando un deterioro en la salud. Hay también un importante recorte del presupuesto de salud del gobierno y, a la vez, el Banco Mundial concede nuevos préstamos retornables en el sector salud.

Las políticas del Banco, con una mano, retiran los servicios del salud que el gobierno otorgaba a los más necesitados y, con la otra, el Banco da dinero para salud a través de préstamos que tienen que ser pagados, dice la Dra. Mira.

De esta manera la estrategia de brindar salud pública sobre la base de la necesidad está siendo sustituida por una nueva estrategia de proporcionar salud a partir de un principio de recuperación de costos, en otras palabras la atención médica va a estar disponible solamente para quienes puedan pagarla. Y debido al ajuste estructural, cada vez hay más personas que no pueden hacerlo.

Factores directos e indirectos

El Prof. David Sanders, director del Programa de Salud Pública de la Universidad del Cabo Occidental, Sudáfrica, llevó a cabo varios estudios en los últimos cuatro años sobre el impacto del ajuste estructural en la salud. Dijo a los participantes de la reunión que los programas de ajuste estructural afectan la salud indirecta (a través de una caída de la economía en general y de cambios en otros sectores como la educación) y directamente (a través de cambios políticos en el sector salud).

En Zimbabwe, por ejemplo, donde ha realizado un trabajo en profundidad, la condición de la salud ha sido afectado por factores externos al sector salud, como la caída de los salarios reales, la remoción de los subsidios a los alimentos, cuotas o impuestos escolares. Dentro del sector sanitario mismo ha habido recortes presupuestales, que condujeron a una gran reducción de las clínicas y servicios sanitarios móviles (los cuales provocaron por ejemplo una caída de la inmunización infantil), falta de mantenimiento de equipo médico y edificios hospitalarios, reducción del suministro de medicamentos o mayores cargos para el usuario (los cuales redundaron en una caída de la utilización de los servicios).

El Dr. David Legge, de la Asociación de Salud Pública de Australia e investigador de la Universidad Nacional de Australia, presentó también una detallada crítica al enfoque sanitario sectorial del Banco Mundial. Manifestó que había un grave sesgo metodológico en el análisis del Banco y en sus cálculos de efectividad con relación al costo para diferentes clases de políticas de salud.

"El enfoque del Banco hace implícitamente hincapié en el valor de mercado y desprecia los valores y criterios que las familias puedan tener, lo que pueda ser importante para sus vidas y para sus prioridades sanitarias", afirma Legge.

El Dr. Legge dio el ejemplo de las abuelas, quienes son muy valoradas por su función en la atención de la salud familiar y por su valor intrínseco, y cuya importancia no es tenida en cuenta en los cálculos de efectividad de costos que se realizan teniendo en cuenta solamente al grupo etario económicamente activo.

El informe del Banco propone también una función muy limitada del gobierno en la atención de salud. Los gobiernos son considerados inevitablemente ineficientes. En contraste, el sector privado es visto como eficiente y su papel es muy promocionado. Esta visión es sumamente sesgada y sectorizada en lo que tiene que ver con los puntos fuertes y débiles de los sectores público y privado y de cuáles deberían ser sus roles.

Los participantes se comprometieron a elaborar una declaración expresando su preocupación y ofreciendo alternativas a las actuales estrategias dominantes.

"Esperamos alertar a los gobiernos, a los responsables políticos en materia de salud, a los trabajadores de la salud, a los médicos y a las ONGs sobre la peligrosa transición en la estrategia sanitaria mundial", dijo María Hamlin Zuniga, coordinadora del Consejo Internacional de Salud Popular. "Los necesitamos a todos para reafirmar los principios de atención primaria de la salud y el objetivo de Salud Para Todos que fuera acordado por los gobiernos en 1978. De lo contrario, vamos a ser testigos de la continuación del deterioro de la salud, que no afectará solamente a los pobres, sino también a todos nosotros", concluyó.

Martin Khor es el Director de la Red del Tercer Mundo.