No. 62 - Diciembre 1996

INDIA

Ecología política del resurgimiento de la malaria

por Mira Shiva y Vandana Shiva

El resurgimiento de la malaria en India encarna el problema actual de las enfermedades infecciosas emergentes en el Sur. Tomando como estudio de caso la situación del estado indio de Rajasthan, las autoras argumentan que este resurgimiento en una zona que anteriormente no era endémica, se debe primordialmente a las consecuencias ecológicas y socioeconómicas de las políticas impulsadas por las instituciones de Bretton Woods.

En los últimos años ha habido un rebrote de epidemia de malaria y la aparición de la enfermedad en zonas no endémicas de India. Este resurgimiento puede estar relacionado con los cambios ambientales y socioeconómicos del país, inducidos por el sistema financiero mundial.

Por un lado el Banco Mundial ha financiado proyectos como el Canal Indira Gandhi, con un gran impacto ecológico y que ha hecho del lugar un campo fértil para los mosquitos y un centro de las epidemias de malaria. Por otro, los recortes al presupuesto de salud, conforme a lo dictado por los programas de ajuste estructural, contribuyeron al quiebre del sistema de salud pública y al deterioro de su capacidad preventiva y curativa. Los recortes aumentaron también la vulnerabilidad de los sectores pobres a través del aumento de los precios de los alimentos, mayores costos de la atención de la salud, disminución de los salarios reales y aumento del desempleo. Además, después de un éxito inicial, las técnicas convencionales de erradicación de la malaria, tales como pulverizar el ambiente con insecticida, también comenzaron a fracasar debido a la aparición de resistencia en los vectores. La combinación de estos factores ecológicos y económicos contribuyó a las condiciones que dieron lugar al resurgimiento de la malaria.

En la época de la independencia de India, en 1947, se estimaba que 75 millones de personas sufrían malaria, con un promedio anual de 800.000 muertes. Después de los primeros siete años del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria, el número de casos se redujo a 100.000 en 1965, y ninguna muerte. En ese entonces parecía posible erradicar totalmente la malaria en poco tiempo.

No obstante, la malaria surgió una vez más como un gran problema para la salud pública. Su resurgimiento y propagación a nuevas regiones nos recuerda que no es posible reducir la salud y convertirla en un servicio comercial. Está íntimamente vinculada a la ecología y las soluciones para la economía y la salud exigen sistemas públicos firmes para impedir la alteración de procesos ecológicos, aplicar medidas preventivas y asegurar que los más pobres tengan acceso a las medicinas.

Base ecológica del resurgimiento de antiguas enfermedades

La aparición de la malaria en las regiones desiertas de Rajasthan es particularmente preocupante, ya que en este estado la enfermedad no es endémica. En la epidemia de 1994 se identificó que de 60 a 70 por ciento de los casos fueron fatales.

Los grandes cambios ecológicos han contribuido al resurgimiento de la malaria. Se ha reconocido que la proliferación de proyectos de riego es una causa importante de la propagación e incremento de las epidemias de malaria, al igual que la expansión de cultivos acuáticos intensivos, ha creado condiciones propicias para la propagación de esta enfermedad. El riego aumentó de 26,8 mh en 1951 a 76,6 mh en 1991. La deforestación redujo la cubierta forestal de 40,48 my en 1950 a 22,30 my en 1991; el cultivo de arroz aumentó de 30,81 mh en 1950 a 42,18 mh en 1991, y la superficie en acres de la caña de azúcar aumentó de 1,71 mh en 1950 a 3,42 mh en 1991. Esto creó inmensas oportunidades para que los vectores -los mosquitos- se reprodujeran ininterrumpidamente e invadieran nuevas regiones, aumentando así el área de contagio.

Rajasthan es un buen estudio de caso sobre las relaciones entre las finanzas internacionales, el desequilibrio ecológico y los problemas de salud.

El Gran Desierto Indio Thar se extiende entre 24-30 por ciento latitud Norte y 68-78 Longitud Este. Abarca 75.000 km2, 62 por ciento del estado de Rajasthan, y tiene una población de 12,8 millones, 39 por ciento de la población del estado. Al este limita con la cordillera Aravalli. La parte occidental de Rajasthan está cubierta por un sistema de canales. También es la región donde se concentró la malaria epidémica.

El Canal Indira Gandhi es un proyecto financiado por el Banco Mundial para el Desierto Thar de Rajasthan, que le cambió el perfil ecológico con el anegamiento de la zona. El canal, de 8.000 km de largo y consistente en el Canal Gantg, el Canal Bhakra Sirhind y el Canal Indira Gandhi, provoca filtración y las áreas circundantes se han anegado y convertido en "verdaderos paraísos para la cría perenne de ciertas especies de vectores".

El desierto de Thar se ha convertido ahora en una región húmeda y anegada. Según estimaciones, un total de 8.600 ha de tierra están permanentemente inundadas por la Etapa I del Canal Indira Gandhi, mientras que una superficie de 1.000 ha se ha convertido en una tierra de pantanos debido al anegamiento y el exceso de filtración del canal en la Etapa II.

Soluciones no sustentables

Las estrategias convencionales de control de la malaria han sido principalmente el uso de insecticidas (DDT, HCH, Malathion). De hecho, la contribución del centro a los estados fue en términos de estos productos y la confianza en su aplicación a gran escala impidió el desarrollo de estrategias alternativas para el control de la malaria.

Ante el constante ataque de los insecticidas, los mosquitos vectores desarrollaron resistencia, socavando así el "enfoque insecticida". Durante los años 60 no se hizo ninguna investigación sobre la evolución de la resistencia debido a la euforia de los programas de control de la malaria. Este vacío en la investigación fue llenado recién después del resurgimiento de la malaria.

Existe, no obstante, otro resurgimiento, el de los sistemas tradicionales para combatir la malaria a través del control biológico, tal como la introducción de peces larvicidas en cuerpos acuosos y el uso de biolarvicidas, tales como el Bacillus thuringensis (Bt) y el Bacillus Sphaericus. Estos son particularmente efectivos cuando se los combina con aceite de nim, del árbol de nim. Los estudios han demostrado que el aceite de nim ofrece enormes oportunidades de protección contra la picadura de mosquitos y los productos del nim pueden aplicarse de diversas formas. El aceite de nim también tiene una buena acción repelente y larvicida, y las tribus de las zonas donde la malaria es endémica lo han utilizado tradicionalmente para protegerse.

El resurgimiento de la malaria nos convoca a recuperar los métodos bioambientales sustentables para controlarla. Es necesario hacer dos grandes evaluaciones para asegurar que este cambio de paradigma de la solución de los insecticidas a la ecológica sea sustentable y accesible para todos. El uso efectivo y sustentable del nim ha dependido del uso del aceite de nim como elemento de muchos principios activos. ¿El aislamiento y purificación de los ingredientes activos conllevan el riesgo de la aparición de resistencia en el vector según el modelo de resistencia a los productos químicos tales como el DDT? La posibilidad de conseguir aceite de nim a muy bajo costo e incluso sin costo alguno se debe a que su producción y el conocimiento de las técnicas eran de dominio público. En la medida que los derechos de patente sobre los productos y procesos del nim comienzan a sacarlos del dominio público, esto afectará el acceso de los sectores pobres a las bondades del nim.

Estos temas deben ser respondidos como parte de la creación de un paradigma alternativo para el control de la malaria.

El ajuste estructural y el deterioro de los sistemas de salud

La creciente incidencia de la malaria y el fracaso de las soluciones convencionales con insecticidas exigen que la salud pública cuente con mayores recursos que posibilitan el acceso gratuito de los pobres a los servicios de salud. En una época en que estos sectores necesitan atención médica barata y accesible, los programas de ajuste estructural aumentan los costos y reducen el acceso a la atención médica.

En los estados más pobres de India, donde se registran las peores condiciones de salud de la población, el gasto público en salud es el más bajo. Los estados que necesitan más recursos financieros son los que están en peores condiciones de movilizar esos recursos. Los programas de estabilización pueden afectar el gasto estatal en salud a través de una reducción de las asignaciones del plan central, de la reducción de las transferencias centrales a los estados y de la reducción autónoma del estado de los gastos en el área de la salud como respuesta a la restricción fiscal general. El 82 por ciento del gasto total en salud primaria es de carácter privado. Por otro lado, se destina 92 por ciento a la atención curativa y sólo 27 por ciento a la preventiva, mientras que el gasto de los hogares en la atención secundaria y terciaria de pacientes hospitalizados es de 70 por ciento, y en cuidados ambulatorios aproximadamente 50 por ciento del gasto nacional en salud.

Todos los programas de salud nacional se basan en la medicina occidental y no abarcan la promoción o la utilización de sistemas de medicina tradicional. En la medida que la mayoría de los programas de salud son dirigidos como programas de gobierno, ni los que practican otros sistemas de medicina ni los miembros de la comunidad reconocen y aceptan estos programas como propios. Por lo tanto, no pueden sentir que tienen un papel a cumplir en la erradicación de la enfermedad, especialmente en lo que tiene que ver con enfermedades contagiosas.

La morbilidad y mortalidad ligadas a la malaria sin duda aumentan. La creciente dependencia de técnicas de fumigación --muchas veces utilizadas de manera irregular e inadecuada-- más que de una higiene ambiental ha provocado no sólo un aumento del número de vectores sino también la aparición de resistencia a los plaguicidas.

El predominio de los cuidados curativos sobre los preventivos y el desconocimiento de las bases ecológicas de las epidemias están llevando a soluciones inadecuadas para una enfermedad que es mortal. La esperanza de erradicar las enfermedades contagiosas en los sectores pobres radica en fortalecer los sistemas públicos de prevención y cura, y tratar la enfermedad en sus raíces ecológicas. El reto de mantener la atención de la salud en el dominio público se torna aún más crucial en el contexto de los nuevos regímenes de patente que permiten el monopolio de drogas medicinales esenciales.

Mantener la cura de la malaria dentro del dominio público

Un médico colombiano, Manuel Elkin Patarroyo, creó la primera vacuna del mundo contra la malaria. La nueva vacuna ofrece un índice de protección de 77 por ciento en niños menores de cinco años, y un índice cercano a 70 por ciento en adolescentes y adultos. Desde 1987 la vacuna ha sido probada en más de 40.000 personas en América Latina. Posteriormente se siguieron haciendo ensayos clínicos en otras partes del mundo, incluida África, donde se registra 90 por ciento de los 300 millones de casos de malaria de todo el mundo.

A pesar de las ofertas multimillonarias de las trasnacionales farmacéuticas que pretenden obtener el control monopólico de la vacuna a través de patentes y licencias, Patarroyo donó los derechos legales a la Organización Mundial de la Salud en nombre del pueblo colombiano. Resistió así las patentes y los monopolios, y aseguró el bajo precio de la vacuna, permitiendo que llegue a millones de enfermos de malaria de todo el mundo. En una época en que los derechos fundamentales a la alimentación, nutrición y cuidado de la salud están siendo menoscabados y transformados en servicios comercializables controlados a través del monopolio y la propiedad, Patarroyo dio un paso para preservar el espacio gratuito de salud para todos.

El resurgimiento de la malaria y de otras enfermedades contagiosas como resultado de las políticas de ajuste estructural y de la privatización intrínseca que las acompañan demuestra que el cuidado de la salud no es posible en un mundo privatizado.

Los más perjudicados por los mecanismos del ajuste estructural generador de pobreza son los más vulnerables al rebrote de epidemias. La erradicación de las enfermedades contagiosas requiere ampliar la base pública de la política de salud. Las soluciones ambientales que apuntan a prevenir la difusión de enfermedades como la malaria imponen una acción colectiva y no pueden ser resueltas a nivel individual. Los aspectos curativos del tratamiento de la malaria también exigen que permanezca viva una gran parte del dominio público, para asegurar que los pobres, que son las mayores víctimas, puedan acceder a los medicamentos esenciales para salvar la vida.

La renovada aparición de epidemias nos recuerda que la privatización, la atención individualizada y el monopolio de la salud no es justo ni sustentable. Es necesario que urgentemente demos un giro radical para que nuestros sistemas públicos sean más responsables, protegiendo el dominio público en la producción de medicamentos y productos farmacéuticos, y fortaleciendo las respuestas públicas colectivas tanto a nivel preventivo como curativo.

Aun para quienes piensan sólo en términos de dólares y rupias, el resurgimiento de enfermedades contagiosas debe ser motivo de preocupación. Un estudio de las pérdidas económicas provocadas por la malaria y de sus futuras tendencias reveló que en India causó pérdidas económicas de entre 500 y mil millones de dólares anuales. El estudio también reveló que de continuar la actual destrucción ecológica es inevitable la proliferación de vectores de la enfermedad. Estos costos superan cualquier ahorro logrado por las reducciones del presupuesto de salud.

Mira Shiva, médica experta en salud pública.
Vandana Shiva, editora asociada de Revista del Sur/Resurgence.