No. 62 - Diciembre 1996

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Nuevas enfermedades y amenazas renovadas

En los últimos 20 años surgieron al menos 30 enfermedades nuevas, para muchas de las cuales no hay tratamiento, cura o vacuna, o la posibilidad de una prevención o control efectivo. Además, el uso no controlado e inadecuado de antibióticos provocó un aumento de la resistencia antimicrobiana y amenaza seriamente los programas de salud contra enfermedades tan comunes como la tuberculosis, la malaria, el cólera, la disentería y la neumonía.

Este tipo de enfermedades abarca las infecciosas de reciente aparición u otras que se han propagado a nuevas áreas geográficas, tales como el cólera en América del Sur y la fiebre amarilla en Kenya. También incluye enfermedades antes fácilmente controladas con quimioterapia y antibióticos, pero que ahora han desarrollado una resistencia a los productos antimicrobianos.
Las enfermedades en cuestión se transmiten de persona a persona, a través de insectos o animales, o a través del agua o los alimentos contaminados.

El ejemplo más dramático de las nuevas enfermedades es el sida, provocado por el virus de inmunodeficiencia humana adquirida (HIV). La existencia del virus era desconocida hasta hace unos 15 años, pero desde entonces alrededor de 24 millones de adultos de todo el mundo lo contrajeron, cifra que podría crecer a un total acumulativo de 40 millones para el año 2000.

Se desconocen los orígenes del HIV, pero se los vincula con virus que causan enfermedades del tipo del sida en los monos. Los microorganismos constantemente experimentan cambios que les permiten adaptarse a un entorno cada vez más hostil de sus huéspedes. Por ejemplo, el HIV explota la debilidad de las defensas del huésped dañando el sistema de inmunidad humana y permitiendo así que sobrevengan otras infecciones "oportunistas".

África, Asia, Estados Unidos y América Latina han sido afectados por una nueva variedad de fiebres hemorrágicas mortales, entre las cuales el ébola es la más conocida. Esta enfermedad apareció por primera vez en Zaire y Sudán en 1976, y desde entonces se dieron casos en Côte d'Ivoire en 1994 y 1995, en Liberia en 1995 y nuevamente en Zaire en 1995, donde resultó fatal en 77 por ciento de los casos. Se presume que el portador natural del virus es un animal, pero aún no ha sido identificado.

Las epidemias

En Estados Unidos ha aparecido el síndrome del hantavirus pulmonar, caracterizado por trastornos respiratorios y un índice de mortalidad superior a 50 por ciento. Desde que fuera reconocida por primera vez en 1993, este tipo de infección del hantavirus ha sido detectado en más de 20 estados del país, y también se identificaron casos en Argentina y Brasil. Este hantavirus es transmitido por roedores, especialmente cierto tipo de ratones, y en Asia se han reconocido otros hantavirus que provocan fiebre hemorrágica con consecuencias renales en los seres humanos.

Las epidemias de enfermedades originadas en los alimentos y el agua debido a organismos nuevos tales como el criptosporidum o nuevas cepas de bacteria como la Escherichia coli, han afectado por igual a países industrializados y en desarrollo. En 1982 se identificó por primera vez la cepa O157:H7 del Escherichia coli y desde entonces ha causado varias epidemias graves de diarrea, algunas de las cuales dejaron secuelas renales. También se descubrió una relación entre la presencia de esta cepa y la carne poco cocida así como la leche no pasteurizada.

En 1992, en el sudeste de India apareció una cepa completamente nueva de cólera, la 0139, y desde entonces se ha propagado a otras zonas del norte y el occidente del país, y también al occidente de China, a Tailandia y a otras partes del sudeste asiático.

Aumenta la amenaza de una nueva pandemia mundial de gripe. Cada 20 años aproximadamente se producen grandes cambios en la conformación de los virus de gripe, desencadenando grandes epidemias en muchas partes del mundo y provocando miles de muertes. Se calcula que el próximo cambio ocurrirá dentro de muy poco.

Las cepas de virus de gripes epidémicas tienen su origen en China. Este tipo de virus es transmitido por patos, gallinas y cerdos de granja criados en estrecho contacto. El intercambio de material genético entre estos virus produce nuevas cepas que provocan la gripe en los seres humanos, y cada epidemia se origina en una cepa diferente.

Cepas nuevas como las del cólera y la gripe no siguen el modelo habitual de afectar a los más jóvenes. Afectan a todos los grupos etarios ya que los adultos no han adquirido inmunidad por infecciones previas.

Los tratamientos que no terminan dando resultado provocan el surgimiento de cepas de microorganismos o parásitos resistentes a los medicamentos. El creciente uso de antibióticos en todo el mundo, a menudo en dosis por debajo de lo requerido y a veces de forma contraproducente, agravan el problema en el futuro.

Detrás del surgimiento de ciertas enfermedades infecciosas como la sífilis, subyacen cambios en los estilos de vida, de conducta (incluso el uso de drogas) y de valores culturales o sociales. El aumento del número de parejas sexuales ha sido uno de los principales factores de la difusión del HIV y otras enfermedades de transmisión sexual.

Los viajes, en especial el turismo, también inciden. El contagio de sífilis en los siglos XVIII y XIX estuvo relacionado con los movimientos de los ejércitos. Actualmente, la introducción del HIV en muchas partes del mundo se debe a una movilidad humana mucho mayor. Los estudios demuestran que si bien hace tan sólo unas pocas generaciones la mayoría de la gente no viajaba en toda su vida más de 40 kilómetros de su lugar de nacimiento, actualmente muchos superan en más de 1.000 veces esa media viajando alrededor del mundo.

Las prácticas de la medicina moderna también son un factor que contribuye. La difusión de la hepatitis viral tiene que ver en parte con técnicas tales como la diálisis y las transfusiones de sangre.

La liberalización de las prácticas de inmunización puede desembocar rápidamente en el resurgimiento de enfermedades como, por ejemplo, la reciente epidemia de difteria en la Federación Rusa y otras ex repúblicas soviéticas.

Enfermedades nuevas de los animales también representan una amenaza para la salud humana que puede ser difícil evaluar o predecir. Un ejemplo lo constituye la encefalopatía espongiforme bovina, conocida como "enfermedad de la vaca loca", que ha causado gran consternación en Europa. Hay temores fundados de que el agente infeccioso responsable de dicha enfermedad pase a través de la cadena alimenticia a los seres humanos, provocando una variante de la enfermedad incurable conocida como Creutzfeldt-Jakob, que ataca el cerebro. El mercado británico de la carne se ha visto seriamente afectado y se han introducido estrictas medidas para la protección de la salud pública.

Las razones de la aparición de nuevas enfermedades o de los bruscos empujes de otras que se creía controladas, son complejas y todavía no se tiene una cabal comprensión de las mismas. No obstante, el hecho es que la salud nacional ha pasado a ser un tema de preocupación internacional. Una epidemia en cualquier parte del mundo puede representar una amenaza prácticamente para todos los países, especialmente los que funcionan como grandes ejes de los viajes internacionales.

A pesar del surgimiento de enfermedades nuevas en los últimos 20 años, todavía falta voluntad política a nivel nacional e internacional, y recursos para desarrollar y apoyar los sistemas necesarios para detectarlas y detener su propagación. No hay duda que existen enfermedades al acecho, aún desconocidas pero con el potencial de ser el sida del mañana.

Resistencia a los antibióticos

En todo el mundo la resistencia de los organismos generadores de enfermedades a los productos antimicrobianos y a otros agentes constituye un gran problema para la salud pública. El resultado es un aumento de infecciones prácticamente intratables, tanto en hospitales como en la comunidad en general. Este fenómeno tiene un impacto fatal en el control de enfermedades como la tuberculosis, la malaria, el cólera, la disentería y la neumonía.

La resistencia a los microbios no es un problema nuevo, pero se ha agravado drásticamente en los últimos 10 años. En ese lapso, la expansión del arsenal de agentes utilizados para el tratamiento de infecciones no se ha acompasado con el surgimiento de bacterias resistentes a los antibióticos, cuyo ritmo de crecimiento es alarmante.

Frente a esta situación, médicos y pacientes se encuentran cada vez más indefensos. Todos los grupos etarios han sido afectados. Los ancianos, los niños, los enfermos crónicos y gente con las defensas naturales bajas a raíz de enfermedades o tratamientos médicos tales como la cirugía, son sectores de mayor riesgo para contraer infecciones resistentes a los medicamentos. Pero también personas sanas y jóvenes pueden resultar afectadas. La resistencia a los antibióticos y a otros medicamentos implica que las enfermedades de origen infeccioso son más prolongadas, al igual que las epidemias, y que aumenta el riesgo de muerte de los enfermos.

Las bacterias poseen una flexibilidad inherente que les permite, tarde o temprano, desarrollar genes que las hacen resistentes a cualquier producto antimicrobiano. Al matar a una bacteria susceptible, un antibiótico favorece el crecimiento de bacterias portadoras de un gene que les confiere resistencia. El uso continuado de agentes antimicrobianos promueve la multiplicación y propagación de cepas resistentes.

Existen pruebas contundentes de que la causa principal de la crisis actual de resistencia a los antibióticos es el uso incontrolado e inadecuado de los mismos, tanto en países industrializados como en desarrollo. Hay un uso desmedido para tratar cualquier tipo de infección, en dosis incorrectas y por períodos que no son los indicados.

Las consecuencias son impresionantes: medicamentos cuya producción cuesta millones de dólares y que demoran quizás unos diez años para ser comercializados, tienen una eficacia muy limitada. A medida que se propaga la resistencia, se acorta el tiempo de eficacia; a menor número de medicamentos nuevos, más se ahonda la diferencia entre infección y control. Hasta ahora, el modelo de un uso excesivo o inapropiado y el desarrollo de resistencia se ha repetido después de la introducción de nuevos agentes antimicrobianos.

El uso excesivo de medicamentos caros destinados a cubrir cierto tipo de infecciones es un problema particularmente grave en los países industrializados. Por otro lado, en los países en desarrollo el problema lo constituye la posibilidad de poder comprar directamente los medicamentos. Esto permite a los pacientes automedicarse, ya sea con el medicamento equivocado o en cantidades por debajo de lo necesario para que sea efectivo. El problema se agrava con la presencia de medicamentos inferiores o falsificados, cuyos ingredientes activos están por debajo de las cantidades adecuadas.

La resistencia no tiene barreras naturales; su aparición en los lugares más remotos puede rápidamente tener repercusión mundial, con la ayuda de los viajes aéreos internacionales.

Además, en todo el mundo se utilizan enormes cantidades de antibióticos para la producción de alimentos para animales. La producción mundial anual de carne animal asciende a unos 170.000 millones de toneladas. Más de la mitad de la producción total de antibióticos es utilizada en animales de cría, ya sea para la prevención de enfermedades o para ayudar a su crecimiento. Las bacterias resistentes a los antibióticos pasan al consumidor a través de la cadena alimenticia, pudiendo causar enfermedades o transferir la resistencia a los agentes patógenos humanos.

Ejemplos de resistencia bacteriana

El enterococo es el agente responsable de algunas de las infecciones más comunes adquiridas en los hospitales: abscesos intraabdominales, endocarditis e infecciones del aparato urinario y de los tejidos blandos. En algunos países, las infecciones resultantes de cepas resistentes a los principales grupos de antibióticos, tales como los betalactams y los aminoglicósidos, sólo pueden ser tratadas con vancomicina, un medicamento intravenoso sumamente caro. Pero en la última década se ha desarrollado resistencia incluso a este medicamento. En Estados Unidos, en 1994, 14 por ciento de los enterococos aislados de pacientes en unidades de tratamiento intensivo eran resistentes a la vancomicina.

El estafilococo, que puede contribuir a infecciones de la piel, endocarditis, osteomielitis, envenenamiento de alimentos y otros trastornos graves, desarrolló resistencia a todos los antibióticos con excepción de la vancomicina. Si surgieran cepas resistentes a este antibiótico, algunas de las infecciones más comúnmente adquiridas en el ámbito hospitalario se tornarían prácticamente intratables.

En los últimos 25 años el estreptococo se ha tornado cada vez más resistente a algunos antibióticos. Es una de las bacterias más comunes causante de enfermedades y responsable de infecciones de la garganta, del oído medio, de la piel, de heridas y también de la gangrena.

El neumococo y la Gripe hemófila son las bacterias más comunes causantes de infecciones respiratorias agudas en los niños, en especial la neumonía. Ambos organismos se están haciendo cada vez más resistentes a los medicamentos. Las cepas de neumococo, antes uniformemente susceptibles a la penicilina, ahora son resistentes a este antibiótico en un promedio que alcanza 18 por ciento de los casos en Estados Unidos y 40 por ciento en Sudáfrica. Además, están volviéndose resistentes a muchos otros antibióticos de uso común, entre ellos el cotrimoxazole, el medicamento recomendado por la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de la neumonía. Actualmente, el tipo más virulento de gripe hemófila con frecuencia es resistente a la ampicilina, y se han identificado cepas que son resistentes a otras drogas, incluido el cotrimoxazol. En resumen, en todo el mundo los médicos están perdiendo algunos de los antibióticos más eficaces y baratos contra las dos bacterias que son la principal causa de muerte infantil.

La Neisseria gonorrhoeae, causante de una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes, adquirió tal resistencia a la penicilina y la tetraciclina que inhabilita su tratamiento con estos antibióticos y ahora es necesario recurrir a medicamentos mucho más caros que a menudo son difíciles de encontrar.

La Shigella dysenteriae fue causante en los últimos años de graves epidemias de diarrea en África central y meridional, en especial en los campos de refugiados, y la cepa epidémica adquirió creciente resistencia a los antibióticos más comunes. La disentería epidémica causada por esta cepa tiene un nivel de mortalidad de 15 por ciento de los infectados.

La Salmonella typhi, la bacteria responsable de la fiebre tifoidea, desarrolló resistencia a los antibióticos que antes solían usarse para su tratamiento. En estos últimos años, las cepas resistentes provocaron epidemias en India y Pakistán. Sin un tratamiento antibiótico efectivo, la fiebre tifoidea causa la muerte de 10 por ciento de los infectados. En el sudeste asiático, es posible que 50 por ciento o más de las cepas bacterianas sean resistentes a varios antibióticos.

Más de la mitad de los antibióticos producidos en todo el mundo son utilizados en animales, en gran medida en concentraciones subterapéuticas que favorecen la aparición de resistencia a la droga. Como consecuencia, dos importantes patógenos para el ser humano, de origen animal, el E.coli y la Salmonella, actualmente presentan una elevada resistencia a los antibióticos tanto en países industrializados como en desarrollo. Por ejemplo, en Gran Bretaña el aumento de cepas de Salmonella typhimurium aisladas del ganado, resistentes a diversos medicamentos, está acompasada de una creciente resistencia de las cepas de origen humano. En Tailandia, la Salmonella aislada de animales utilizados como alimento también es altamente resistente a los antibióticos comunes. Esta bacteria es causante de la diarrea y puede traer complicaciones graves. Debido a la globalización del suministro de alimentos y a los viajes internacionales, la resistencia antimicrobiana de bacterias animales puede afectar al consumidor de cualquier parte del mundo.

Por todos lados existen cepas de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos, si bien últimamente ha llamado la atención las alarmantes epidemias de tuberculosis en Estados Unidos, provocadas por cepas resistentes a diversos fármacos. La resistencia a los medicamentos es el resultado de dosis por debajo de lo necesario o de la falta de observancia del tratamiento por parte del paciente. La resistencia es baja en los países con programas antituberculosos efectivos. La forma más peligrosa ocurre cuando los casos se tornan prácticamente incurables y los doctores enfrentan situaciones similares a las de la época en que no existían antibióticos.

La malaria presenta un problema de doble resistencia: la resistencia de los parásitos Plasmodium -que provocan la enfermedad- a los medicamentos contra la malaria; y la resistencia de los mosquitos Anofeles -los vectores de la enfermedad- a los insecticidas. El arsenal de medicamentos contra la malaria es limitado. La mayoría actúa matando a los parásitos cuando se están multiplicando en la corriente sanguínea del huésped humano. Lamentablemente, regímenes inadecuados y la falta de medicamentos así como la baja calidad y el mal uso de los mismos, ha provocado una rápida evolución de la resistencia a los fármacos en muchas partes del mundo. La malaria falciparum, la forma más grave de la enfermedad, presenta una resistencia particularmente importante. En todos los países, salvo los de América Central y el Caribe, se ha encontrado resistencia a la cloroquina, el medicamento más utilizado.

El panorama

Los próximos años seguramente serán críticos para el futuro de los medicamentos antimicrobianos. De continuar las tendencias actuales, la resistencia a los antibióticos aumentará. Médicos de muchas partes del mundo tal vez tengan que volver a métodos de la época anterior a los antibióticos. En Nueva York, por ejemplo, a pacientes con tuberculosis resistente a diversos medicamentos y que se sabe de antemano que no cumplirán voluntariamente con el tratamiento recomendado, se los ha recluido en una isla antiguamente utilizada como prisión.

Las estrategias de control de las enfermedades se verán seriamente amenazadas por los crecientes niveles de resistencia a los medicamentos de las bacterias que causan las enfermedades más importantes y frecuentes. Los países en desarrollo, los más afectados por las enfermedades infecciosas, enfrentarán la tarea imposible de controlar las enfermedades sólo con drogas caras y escasas que no todas las personas enfermas podrán comprar.

Informe 1996 de la OMS.